Отит у дитини симптоми, діагностика, лікування

Отит — це запалення середнього вуха незалежно від етіології і патогенезу. Гострий середній отит (ВЗГ) проявляється ознаками і симптомами гострої хвороби, які поєднуються з наявністю гострого запалення середнього вуха і наявністю в ньому випоту.

Отит у дитини симптоми, діагностика, лікування

Секреторний отит (З) (англомовний аналог — otitis media with effusion, OME) полягає в наявності випоту в середньому вусі без відповідних симптомів або ознак гострої інфекції / запалення. ЗІ є прийнятною стадією одужання після ВЗГ. Якщо З пролонгований (більше 3 місяців), застосовують термін «хронічний».

Класифікація середнього отиту за Блюстоуну (Bluestone) включає також такі ускладнення, як перфорація барабанної перетинки (БП) і мастоїдит. Хронічна перфорація може бути пов’язана з інфекцією середнього вуха або без неї; хронічний гнійний середній отит визначається постійною перфорацією БП з безперервним або дискретним плином отореи.

Епідеміологія та фактори ризику.

Зміст:

  • 1 Епідеміологія та фактори ризику.
  • 2 Етіологія гострого середнього отиту.
  • 3 Патогенез гострого середнього отиту.
  • 4 Клінічне протягом отиту.
  • 5 Діагностика гострого середнього отиту у дітей.
    • 5.1 Стандартні методи діагностики середнього отиту.
    • 5.2 Отоскопія.
    • 5.3 Миринготомия.
    • 5.4 Тимпанометрія.
  • 6 Лікування отиту у дитини.
  • 7 Профілактика отиту у дітей.

Захворюваність гострим середнім отитом найвища у дітей до 2 років. До 62% дітей мають, принаймні, один випадок отиту протягом першого року життя, а понад 70% мають ВЗГ до другого дня народження. У великому проспективному дослідженні 91% дітей мали принаймні один епізод наявності випоту в середньому вусі (ЗСУ) у свій другий день народження. Відзначають, що вік, в якому діти частіше хворіють на отит, стає молодшою.

Є повідомлення про збільшення захворюваності гострим середнім отитом. Зараз середній отит є найпоширенішою причиною візитів до лікарів в США, що становить 17% всіх амбулаторних візитів дітей до 5 років. Хоча сучасні повідомлення з країн, де антипневмококковая вакцина є обов’язковою для всіх дітей, свідчать про зменшення частоти ВЗГ серед дітей.

Середній отит також є найпоширенішим показанням для лікування антибіотиками. Крім того, середній отит є найпоширенішим показанням для хірургічного втручання (миринготомии, шунтування БЖ, аденотомія) у дітей в США — до 30% дітей перенесли операцію віком до 2 років протягом однорічного спостереження.

Крім молодого віку, були визначені інші фактори ризику для гострого середнього отиту. Одним з найважливіших факторів ризику для ВЗГ є вірусні інфекції, пік яких припадає на осінній і весняний періоди. Також факторами ризику вважають наявність старших братів і сестер, куріння батьків, відсутність грудного вигодовування.

Сильна генетична схильність є важливим фактором ризику розвитку середнього отиту. Вплив спадкових факторів виявляють у зв’язку з батьківським анамнезом, расовими відмінностями, чоловічою статтю.

Етіологія гострого середнього отиту.

І бактерії, віруси відіграють важливу роль в етіології отиту. Найбільш поширеними бактеріальними патогенами, виділеними з середнього вуха у дітей з гострим середнім отитом, є Streptococcus pneumoniae (26-39% випадків), Haemophilus influenzae (12-23% випадків) і Moraxella catarrhalis (6-23% випадків). Як правило, близько 30% зразків ВСУ не дають бактеріальних патогенів при культуральном дослідженні.

Раніше поширений Streptococcus pyogenes став менш поширеним останнім часом. Ще однією зміною в етіології є поява М. catarrhalis, особливо у США та країнах Північної Європи, тоді як в деяких країнах, таких як Іспанія, M. catarrhalis є рідкісною бактерією.

Тривожною особливістю в бактеріологічних звітах є збільшення частки патогенів, стійких до антимікробних агентів. Питома вага штамів H. influenzae, що продукують бета-лактамази, збільшився до 25-30%, і практично всі ізоляти M. catarrhalis стійкі до бета-лактамних антибактеріальних ліків. Однак поширення пеніцилін-резистентного S. pneumoniae викликає найбільше занепокоєння, що підвищує важливість запобігання середнього отиту.

Інші бактерії, такі як грамнегативні палички і Staphylococcus aureus, дуже рідко виділяють з внутрішнього середнього вуха при отиті. Для рутинного лікування ВЗГ розгляд цих патогенних мікроорганізмів не є актуальним. Також за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з ВСУ були виділені Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae. Aloiococcus otitidis був виявлений при секреторній отиті, але не при ВЗГ.

Переважна більшість випадків гострого середнього отиту проявляються незабаром після перших симптомів респіраторної вірусної інфекції. Під час ВЗГ в дихальних шляхах були виявлені різні віруси. Віруси були виділені також із зразків ВСУ. Респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу, вірус грипу та риновіруси людини — найбільш поширені вірусні патогени, виявлені зразків ВСУ. Частка зразків ВСУ з виявленими вірусами збільшилася, бо використовують більш чутливі методи ПЛР. Частим в етіології є поєднання вірусів і бактерій, проте чисті вірусні моноінфекції задокументували у 22% випадків гострого середнього отиту.

Патогенез гострого середнього отиту.

Першим кроком у патогенезі ВЗГ є погіршення функції слухової труби внаслідок впливу вірусної інфекції дихальних шляхів. Зрівнювання тиску середнього вуха порушено, і в початковій фазі спостерігається негативний тиск середнього вуха. Негативний тиск середнього вуха може призвести до капілярної транссудації рідини. Мало того, порушено дренування середнього вуха, ослаблена захист від мікроорганізмів і висхідних виділень з носоглотки.

Підвищення рівня прозапальних медіаторів і цитокінів, присутніх при респіраторних інфекціях, викликає набряк слизової оболонки і порушення мукоциліарний функції. Слухова труба коротка і практично горизонтальна у немовлят і маленьких дітей, що призводить до рефлюксу вмісту носоглотки в середнє вухо, — це одна з причин більшої частоти отиту у маленьких дітей.

В носоглотці вірусна інфекція сприяє збільшенню кількості бактеріальних патогенів, які колонізують господаря. Оскільки функція слухової труби порушена, секрет носоглотки разом з бактеріальними патогенами може потрапити в середнє вухо. Після попадання в середнє вухо бактерії починають розмножуватися. Організм реагує запальною реакцією, одним з результатів якої є накопичення випоту в середньому вусі. Отже, випіт в середньому вусі є наслідком і запальної реакції, і попадання патологічного вмісту з носоглотки.

Клінічний перебіг отиту.

Можливо декілька різних наслідків отиту після первинного антимікробного лікування. Епізод ВЗГ може пройти дуже сприятливо, з швидким зникненням симптомів і ознак гострої інфекції. Однак найчастіше симптоми зменшуються поступово, а ВСУ виявляють протягом декількох тижнів після початку ВЗГ.

У сприятливому випадку отит зникає поступово. Дані про нормалізації товщини БП при отиті обмежені. Залишковий потовщення БП може ускладнити оцінку наявності ЗСУ до остаточної нормалізації. Найчастіше рекомендують планувати наступний візит через 1-3 місяці після діагностики гострого середнього отиту.

Через місяць від початку ВЗГ більшість вух очищається від ЗСУ. В гіршому випадку неуспішне лікування може проявлятися стійкими симптомами; може виникнути гнійне ускладнення. Зміст ВСУ частіше зустрічається у маленьких дітей менше 2 років і у вухах з вірусною коінфекцією. Мало того, всі варіанти перебігу можуть бути перервані новим епізодом ВЗГ з абсолютно іншим клінічним перебігом. Ранні рецидиви захворювання (протягом 30 днів) зазвичай викликаються новим мікроорганізмом, відмінним від початкового збудника. Знову ж таки, високий ризик рецидиву у віці менше 2 років. Частота спонтанного одужання від ВЗГ висока навіть без лікування антибіотиками. В мета антибактеріальної терапії ВЗГ спонтанне одужання (визначено як зникнення всіх симптомів протягом 7-14 днів) без лікування антибіотиками (група плацебо або група без ліків) склало до 81%. В одному з досліджень наявність ВСУ (діагностоване тимпанометрией) було схоже в групі антибіотикотерапії (37%) і групі плацебо (35%) через 30 днів.

Діагностика гострого середнього отиту у дітей.

Однак однозначне клінічне визначення ВЗГ далеко від остаточно правильного. Раніше в клінічній практиці і в дослідженнях використовувалися різноманітні діагностичні критерії ВЗГ. Найчастіше необхідна комбінація гострих симптомів і ознак запалення середнього вуха для діагностики отиту. Визначення, прийняте у Фінляндії ще в 1987 році, передбачала наявність гострих вушних симптомів і ознак ВСУ. Гострі симптоми повинні включати щонайменше один з наступних: біль у вухах, болючість при дотику до вух, набряки, неспокійний сон, підвищення температури тіла, втрата апетиту. Особлива увага приділяється диференціювання ВЗГ від зовнішнього отиту, гострий мирингита і СО.

Встановлення виду середнього отиту (ВЗГ або З) важливо, оскільки від цього залежить лікування. І все-таки вигляд отиту клінічно часто важко розрізнити. Зазвичай ВЗГ переходить у перед одужанням, і потім середнє вухо самостійно звільняється від випоту. Проте так буває не завжди, і затримка випоту в середньому вусі є частим результатом. А ЗІ іноді переходить у ВЗГ. Хронічний ЗІ зазвичай встановлюють при тривалості випоту в середньому вусі більше 3 місяців. А при рецидивуючому середньому отиті протягом кожного епізоду стає менш типовим і робить оцінку захворювання ще складніше.

Стандартні методи діагностики середнього отиту.

Традиційно діагностичними ознаками для ВЗГ є поява гострих симптомів, можливо наявність попереднього захворювання та (пневматична) отоскопія. Немовлята і діти молодшого віку зазвичай не можуть висловити симптоми. Інтерпретація симптомів важка навіть для батьків, тим більш молодих пацієнтів. За визначенням, наявність гострих симптомів необхідна для діагностики ВЗГ. Симптоми є обов’язковими, але не підтверджують діагноз ВЗГ.

Читайте також: Масаж для новонародженого самостійно в домашніх умовах

Симптоми недавньої респіраторної вірусної інфекції є найбільш поширеними скаргами при ВЗГ. Наявність болі вух є найбільш пов’язаної з ВЗГ, але також часто може виникати з-за інших хвороб вух. Отальгія має неушные причини. Дотик дитини вух може бути пов’язано з іншими причинами, крім ВЗГ; якщо воно представлено як єдиний симптом, діагноз ВЗГ малоймовірний.

У віці до 2 років прогнозування перебігу ДСО за симптомами більш складне у порівнянні з дітьми старшого віку. Крім того, діагностична значимість отальгії низька, особливо у дітей до 2 років. Також описані невербальні форми вираження вушної болю у немовлят: неспокій, дратівливість, плач, безсоння / неспокійний сон, відмова від їжі, дитина тягнеться рукою до вуха.


Попередні діагнози і лікування середнього отиту є важливими при визначенні типу середнього отиту. Вони, ймовірно, будуть надійними, якщо були попередні контакти з лікарем, а діагнози зареєстровані і доступні в медичній документації. Однак пацієнти часто відвідують різні клініки і дитина отримує лікування у різних лікарів. Це порушує безперервність при лікуванні середнього отиту.

Особливо коли у дітей з тривалим ЗІ виникають симптоми респіраторної інфекції, диференціація між З і ВЗГ є складною. Чітке дотримання критеріїв діагностики, застосування додаткових методів діагностики, документування візиту і додаткових методів обстеження можуть уточнити діагностику ВЗГ, запобігти гипердиагностику і зайве лікування.

Отоскопія.

Отоскопія з допомогою отоскоп — це звичайний метод, використовуваний для візуалізації зовнішнього слухового проходу та БЖ для виявлення ознак середнього отиту у педіатричній і загальній практиці. Оториноларингологи рутинно використовують налобні лампи, рефлектори або отомикроскоп. Діагностична точність при отоскопії ВЗГ може бути посилена пневматичної отоскопией, що особливо важливо при СО. Однак світло від отоскопа може бути слабким, якщо інструмент використовують неправильно.

Затемнення, порушена рухливість, видимий рівень рідини — ознаки, що передбачають ВСУ, тоді як почервоніння барабанної перетинки не є важливим ознакою. Гіперемія БП при відсутності ВЗГ спостерігається у дітей з лихоманкою, плачем і після маніпуляції для видалення сірки. Таким чином, діагностика середнього отиту не базується виключно на гіперемії БЖ.

Отоскопія є дуже суб’єктивною технікою і, таким чином, схильна упередженості спостерігача і технічної варіабельності. Знову ж таки, точність отоскопического діагнозу нижче у молодших дітей. Вдосконалення отоскопических навичок дуже корисно для всіх лікарів, які лікують дітей з респіраторними інфекціями. В деяких випадках виконання пневматичної отоскопії може бути складним або навіть неможливим.

Якщо дитина не йде на контакт або слуховий прохід наповнений сірою, яку дуже складно видалити, то отоскопический діагноз, швидше за все, є ненадійним. В одному дослідженні 57% дітей у віці до одного року мали надлишок вушної сірки, що перешкоджає належної візуалізації порівняно з 34% дітей у віці від 13 до 23 місяців і 19% дітей старших за 24 місяці. Крім того, у дітей позиція БЖ більш горизонтальна, а це ускладнює візуальну оцінку. І, нарешті, слуховий прохід може бути анатомічно дуже вузьким, що викликає недостатнє освітлення для адекватного огляду БЖ.

Миринготомия.

Миринготомия з відсмоктуванням є об’єктивним методом оцінки стану середнього вуха і наявності ВСУ. Рутинне використання цієї процедури зменшилася. Зокрема, у Фінляндії в 80-х роках миринготомию виконували приблизно в 40% випадків отиту, а вже на початку 1990-х років — менше 20% випадків. застосування цієї процедури в рутинній діагностиці середнього отиту не є золотим стандартом верифікації захворювання, тому діагностичну миринготомию виконують рідко. Тепер розроблено кілька нових діагностичних методів, щоб зробити діагноз об’єктивним і точним, — тимпанометрія і градієнт акустична рефлексометрия.

Тимпанометрія.

Тимпанометрія була введена в кінці 60-х років, а градієнт акустична рефлектометрия — у 80-х роках. Тимпанометрія відіграє важливу роль як в обстеженнях, так і в клінічній практиці. Тимпанометрія є елементом імпедансометрії, призначеної для діагностики наявності випоту середнього вуха, оцінки перфорацій БП і для оцінки тиску середнього вуха.

Лікування отиту у дитини.

Антибіотики є основою лікування. З часу введення антибіотиків для лікування ВГЗ серйозні отогенні ускладнення стали рідкістю. Різні дослідження підтвердили ерадикацію бактерій різними антимікробними медпрепаратами. Однак кореляція між бактеріологічної та клінічної ефективності не є прямою. З допомогою метааналізу підтверджено невеликий, але істотний вплив антимікробного лікування на користь позитивного клінічного результату.

Істотних відмінностей між різними антимікробними препаратами не виявлено. Висока частота спонтанного одужання, як мікробіологічного, так і клінічного, викликала сумніви у доцільності рутинного протимікробного лікування ВГЗ. Тому утримання від антибіотикотерапії («тактика уважного спостереження») набуває все більшої популярності, вперше вона була застосована в Нідерландах. В інших країнах тривалість антибіотикотерапії скоротилася, оскільки еквівалентні результати були досягнуті при коротких курсах, менш ніж за 7 днів, порівняно з курсами від 7 до 10 днів, хоча у дітей до 2 років тривалі курси можуть бути ефективними.

Основним мотивом утримання від антимікробної терапії є стурбованість зростанням резистентності до антибіотиків і переживання про наявність незначної кількості нових груп ефективних антибіотиків для лікування інфекцій, викликаних мультирезистентними патогенами. Мало того, зменшиться кількість побічних ефектів, а також витрати на лікування. Але разом з тим засвідчено збільшення частоти випадків гострого мастоидита, і однією з причин цього було визнано неадекватне антимікробне лікування.


Антигістамінні препарати і деконгестантів іноді використовують як додаткову терапію при ВЗГ. Проте їх дослідження при ВЗГ в основному не підтверджували користі. У профілактиці середнього отиту або при лікуванні З вони не мають ефекту. НПЗП полегшують біль при ВЗГ, але не впливають на прискорення звільнення середнього вуха від випоту. Використання миринготомии при лікуванні ВЗГ стало непопулярним.

Переваги миринготомии описані у фінських дослідженнях, вони полягають у швидкій елімінації ВСУ, однак їх засвідчили інших рандомізованих дослідженнях. До того ж процедури були різними: в фінських дослідження виконувалося ретельне відсмоктування вмісту середнього вуха після миринготомии, а в інших дослідженнях — тільки розріз без відсмоктування або інформація про відсмоктуванні була відсутня.

У изучениях ефективності антимікробних препаратів для лікування ВГЗ було засвідчено, що початкова миринготомии прискорила видужання (зменшення або поліпшення симптомів і ознак на 7-14 день) на 6,5%. І все ж із збільшенням резистентності та кількості важких випадків ВЗГ частота миринготомии як лікувальної маніпуляції буде зростати.

Профілактика отиту у дітей.

Відзначаються такі напрямки профілактики отиту, як загальне зміцнення здоров’я, дотримання гігієни, раціональне харчування, здоровий спосіб життя, боротьба з активним і пасивним курінням, підтримка грудного вигодовування, своєчасне лікування гострих і хронічних хвороб верхніх дихальних шляхів, застосування ксиліту, неспецифічна імунопрофілактика (бактеріальні лізати, вакцина проти грипу), специфічна (антипневмококковая / антигемофільний вакцина), аденотомія / тонзилотомия, шунтування БЖ, хірургія порожнини носа (поліпи, перегородка), хірургія носоглотки (поліпи), хірургія неба (розщілини піднебіння), корекція системних хвороб, корекція імунодефіциту. корекція і контроль супутніх хвороб, правильне лікування епізоду отиту, вибір лікарем і дотримання пацієнтом адекватної тактики (тактика уважного спостереження / антибіотики / миринготомия), адекватних ліків, адекватної тривалості лікування.

З нових методів профілактики рекомендують застосування ксиліту. Досліджено роль ксиліту для запобігання повторюваного отиту. У чотирьох дослідженнях виявлено статистично істотне зниження на 25% ризику виникнення ВЗГ при використанні ксиліту. Жувальні гумки і льодяники з вмістом ксиліту виявилися більш ефективними, ніж сироп.

Для дітей до 2 років, які мають найбільший ризик гострого середнього отиту, приймати жувальні гумки і льодяники небезпечно. Щоб отримати захисний ефект, ксиліт потрібно приймати 3-5 разів на день. Він неефективний для лікування ВГЗ, його слід приймати протягом усього періоду загострення респіраторних захворювань. Поодиноке використання або використання при необхідності неефективно.

Одним з найбільш вивчених методів профілактики є використання антипневмококковой вакцини. На даний момент доступна вакцина, якою є одночасна дія проти пневмококів і проти гемофільної палички, які є одними з основних збудників ВЗГ. У багатьох дослідженнях цієї вакцини засвідчені дуже обнадійливі показники: на 33,6% зниження частоти всіх випадків ВЗГ, на 57,6% зниження випадків ВЗГ, спричиненої S. pneumoniae, а також на 35,3% зниження частоти випадків ВЗГ, викликаного нетипової H. influenzae.

Гострий середній отит залишається дуже поширеною хворобою. Вдосконалення методів діагностики і лікування покращить стан пацієнтів, а впровадження сучасних методів профілактики допоможе знизити частоту ВЗГ.