Бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів: причини, симптоми, діагностика і лікування інфекцій сечовивідних шляхів

Зміст статті:

  • Причини виникнення інфекції сечовивідних шляхів
  • Причини бактериальныой інфекції сечовивідних шляхів
  • Класифікація інфекцій сечовивідних шляхів
  • Уретрит.
  • Цистит.
  • Нестерильна сеча.
  • Гострий пієлонефрит.
  • Симптоми інфекції сечовивідних шляхів
  • Діагностика
  • Лікування інфекцій сечовивідних шляхів
  • Профілактика інфекцій сечовивідних шляхів

Що таке бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів?

Бактеріальні ІМП можуть вражати уретру, передміхурову залозу, сечовий міхур або нирки. Симптоми можуть бути відсутні або включати почастішання сечовипускання, імперативні позиви, дизурию; біль внизу живота і в поперековій області. Системні прояви і навіть сепсис можуть виникнути при ураженні нирок. Діагностика грунтується на аналізах і бактеріологічному дослідженні сечі. Лікування бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів — антибактеріальна терапія.

Серед осіб від 20 до 50 років ІМП у 50 разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Частота виникнення зростає після 50 років, але співвідношення її у жінок і чоловіків зменшується через збільшення частоти захворювань передміхурової залози.


Причини виникнення інфекції сечовивідних шляхів

Сечовивідні шляхи від нирок до зовнішнього отвору уретри в нормі стерильні і мають резистентністю до бактеріальної колонізації, незважаючи на часту контамінацію дистального відділу уретри кишковими бактеріями. Механізми, які підтримують стерильність сечовивідних шляхів, включають кислотність сечі, звільнення сечового міхура при сечовипусканні, мочеточниково-міхурово і міхурово-уретральний сегменти, уретральний сфінктер, і імунологічні бар’єри слизової оболонки.

Близько 95 % інфекцій сечовивідних шляхів виникають при міграції бактерій висхідним шляхом з уретри у сечовий міхур, і в разі гострого неускладненого пієлонефриту — із сечоводу у нирку. Інші ІМП тема тогенные. Системна бактеріємія може виникнути в результаті ІМП, особливо у літніх. Близько 6,5 % випадків внутрішньолікарняних бактеріємії пов’язані з ІМП.

Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів , мають місце при наявності факторів, що сприяють висхідної бактеріальної інфекції; такими є інструментальні втручання, анатомічні аномалії, перешкода відтоку сечі і недостатнє спорожнення сечового міхура.

Частий результат аномалій міхурово-сечовідний рефлюкс, який є у 30-45 % дітей молодшого віку з клінікою ІМП. ПМР зазвичай буває викликаний вродженими дефектами, що призводять до недостатності замикального механізму сечовідного гирла; найчастіше при короткому интрамуральном сегменті сечоводу. ПМР також може розвиватися у пацієнтів з нейрогенним сечовим міхуром при ушкодженнях спинного мозку. Інші анатомічні аномалії, що призводять до ІМП — це уретральні клапани, пізніше формування шийки сечового міхура, подвоєння уретри. Відтік сечі може бути порушений камінням, пухлинами та збільшенням передміхурової залози. Спорожнення сечового міхура може бути порушено нейрогенною дисфункцією, вагітністю, випадінням матки і цистоцеле. ІМП, викликані вродженими чинниками, розвиваються переважно дітей; більшість інших факторів ризику ІМП характерні для дорослих.

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів виникають без попередніх аномалій або порушень відтоку сечі. Вони найбільш часто розвиваються у молодих жінок, але можуть виникати і у молодих чоловіків, які мають незахищений анальний статевий акт, необрізану крайню плоть, незахищений статевий акт з жінками, піхви яких колонізовані уропатогенами, і чоловіків хворих на Снід. Фактори рискаженщин включаютсексуальные контакти, застосування вагінальних діафрагм з сперміцидами, антибіотиків та рецидивуючі інфекції СЕЧОВИВІДНИХ шляхів в анамнезі. Нерідко використання презервативів зі сперміцидними засобами підвищує ризик інфекції сечовивідних шляхів у жінок. Ризик ІМП у жінок, які застосовують антибіотики та сперміциди, ймовірно, виникає в результаті порушень складу вагінальної мікрофлори, сприяють надмірної колонізації. У літніх жінок ризик ІМП підвищується в результаті забруднення промежини при нетриманні калу. Цукровий діабет підвищує ризик виникнення, так і тяжкість інфекції сечовивідних шляхів у чоловіків і жінок.

Причини бактериальныой інфекції сечовивідних шляхів

Більшість бактеріальних ІМП викликано кишковими бактеріями. У відносно нормальних сечовивідних шляхах найчастіше виявляють штами ? col зі специфічними факторами адгезії до перехідного епітелію сечового міхура і сечоводу. Іншими неотрицательными патогенами сечовивідних шляхів є інші ентеробактерії, особливо Klebsella, Proteus mrabls Pseudomonas aerugnosa. Ентерококи та коагулазонегативні стафілококи — найчастіші грампозитивні збудники інфекції сечовивідних шляхів.

? col викликає більше 75 % позалікарняних ІМП у всіх вікових групах; S. saprophytcus — близько 10%. Серед госпіталізованих хворих ? col виявляють у 50 % випадків ІМП; грамнегативні штами Klebsella, Proteus, Enterobacter Serrata — у 40 %; грампозитивні бактерії Enterococcus faecals, S. saprophytcus S. aureus — в інших випадках.

Класифікація інфекцій сечовивідних шляхів

Уретрит.

Бактеріальна інфекція уретри виникає, коли мікроорганізми колонізують множинні периуретральные залози в луковичном і підвісній відділах чоловічої або на всьому протязі жіночої уретри. Передаються статевим шляхом Chlamda trachomats, Nessera gonorrhoae Негрех smplex є частими причинами уретриту у чоловіків і жінок.

Цистит.

У жінок неосложненному циститу нерідко передує статевий акт. У чоловіків бактеріальний цистит, як правило, ускладнений і виникає в результаті висхідної інфекції уретри та передміхурової залози або повторно після інструментальних втручань на уретрі. Найбільш часта причина рецидивуючого циститу у чоловіків — хронічний бактеріальний простатит.

Нестерильна сеча.

Деякі пацієнти, головним чином літні жінки, мають персистируючу генералі бактериурию з мінливою флорою, яка одночасно і є безсимптомною, і рефрактерний до лікування. Кількість лейкоцитів у сечі у них може бути трохи підвищений. Більшість таких хворих краще залишити без лікування, тому що звичайний результат лікування в таких випадках — формування мікрофлори високої резистентності.

Гострий пієлонефрит.

Пієлонефрит — бактеріальне ураження паренхіми нирок. Цей термін не слід вживати для опису тубулоинтерстициальном нефропатії до тих пір, поки не документовано інфекційне ураження. В середньому 20 % позалікарняних бактеріємії у жінок розвиваються в результаті пієлонефриту. Пієлонефрит не характерний для чоловіків без патології сечовивідних шляхів.

Хоча обструкція привертає до пієлонефриту, у більшості жінок, хворих на пієлонефрит немає очевидних функціональних або анатомічних відхилень. Рефлюкс може бути результатом як самого циститу, так і анатомічних дефектів. Ця тенденція значно збільшується при порушеннях уродинаміки. Пієлонефрит або абсцес нирки можуть бути результатом гематогенної

ІМП, яка зустрічається рідко і зазвичай розвивається на тлі бактеріємії вірулентних бактерій. Пієлонефрит часто зустрічається у молодих дівчат і у вагітних після інструментальних втручань або катетеризації сечового міхура.

Нирки зазвичай збільшені через інфільтрацію поліморфно-ядерними нейтрофілами і набряку. Інфекційний процес розподілений осередково, нерегулярно, починаючись в мисці і мозковому шарі, поширюючись на корковий шар у вигляді розширюється клина. Клітини хронічного запалення виявляються вже через кілька днів і можливе формування медуллярного або субкортикального абсцесу. Між вогнищами інфекційного процесу зазвичай розташована нормальна ниркова паренхіма. Папілярний некроз може спостерігатися при пієлонефриті у поєднанні з цукровим діабетом, обструкцією, серповидно-клітинною анемією, або нефропатією, пов’язаної з анальгетиками. Хоча гострий пієлонефрит призводить до зморщування нирки у дітей, у дорослих при відсутності рефлюксу або обструкції воно виникає рідше.

Симптоми інфекції сечовивідних шляхів

У літніх пацієнтів ІМП часто буває безсимптомною. Літні пацієнти, а також хворі з нейрогенним сечовим міхуром або постійним сечовим катетером можуть мати клініку сепсису, але не мати урологічних симптомів. При наявності симптомів вони можуть не корелювати з локалізацією інфекційного процесу, зважаючи на значний подібності, що створює певні труднощі для діагностики.

При уретриті основний симптом це дизурія і, переважно у чоловіків, виділення з уретри. Виділення зазвичай гнійні при ураженні N. gonorrhoeae білі слизові при інших збудниках.

Початок циститу звичайно раптовий, з почастішанням, імперативністю позивів і болючим, пекучим виділенням малих порцій сечі. Ноктурия з болем над лоном і у нижніх відділах попереку частий симптом. Сеча часто каламутна, а макрогематурія виникає у 30 % хворих. Тем пература тіла може піднятися до субфебрильних цифр. Пневматурия може виникнути, якщо джерелом інфекції сечовивідних шляхів є мочепузырнокишечный або мочепузырновагинальный свищ.

При гострому пієлонефриті симптоми можуть бути такі ж, як і при циститі; у 30% хворих відзначається почастішання сечовипускання і дизурія. Однак при пієлонефриті типові симптоми включають озноб, лихоманку, біль у боці, нудоту і блювоту. Якщо передня черевна стінка не напружена, іноді можна про-пальпувати чутливу збільшену нирку. Болючість при перкусії в костовертебральном кутку, як правило мається на боці ураження. У дітей симптоми часто мізерні і менш характерні.

Діагностика

Діагноз вимагає підтвердження значною бактеріурії у зразку правильно зібраної сечі.

Збір сечі. При підозрі на захворювання, що передається статевим шляхом перед сечовипусканням необхідно отримати уретральний зішкріб. Після цього збирається чистий порція сечі або шляхом катетеризації.

Для отримання чистої, середньої порції сечі зовнішній отвір уретри обробляють легким непенящимся дезінфектантом і осушивают стерильним тампоном. Контакт сечі з шкірою повинен бути мінімізований шляхом розсування статевих губ у жінок і відтягування крайньої плоті у чоловіків. Перші 5 мл не збираються, наступні 5-10 мл підлягають збору в стерильну ємність. Для чоловіків зразок вважається позитивним на інфекцію, що передається статевим шляхом, при виявленні понад 104 колоній в 1 мл; для жінок — понад 105 колоній в 1 мл

У жінок похилого віку і жінок з піхвовими виділеннями і кровотечами, кращий забір сечі шляхом катетеризації. Багато клініцисти також виконують катетеризацію сечового міхура, якщо необхідно дослідження органів малого тазу. Оскільки зовнішня контамінація при катетеризації мінімальна, рівень понад 103 колоній в 1 мл є діагностичним. Зразки сечі, отримані по постійному уретральному катетеру, не підходять і не повинні бути використані для діагностики інфекції сечовивідних шляхів.

Дослідження сечі. Мікроскопічне дослідження сечі корисно, але не є визначальним. Піурією називають вміст більше 8 лейкоцитів в 1 мкл нецентрифугированной сечі, що відповідає 2-5 лейкоцитів в одному полі зору центрифугированного осаду. Насправді більшість пацієнтів з ІМП мають більше 10 лейкоцитів в 1 мкл сечі. Наявність бактерій при відсутності піурії, особливо коли знайдені різні штами, зазвичай є результатом контамінації під час отримання зразка сечі. Мікрогематурія є майже у 50 % пацієнтів, але макрогематурія — явище рідкісне. Лейкоцитарні циліндри, які вимагають специфічного забарвлення для диференціювання з нирковими канальцевыми циліндрами, вказують тільки на запальну реакцію. Вони можуть мати місце при пієлонефриті, гломерулонефриті і неинфекционном тубулоинтерстициальном нефриті.

Дипстик-тести також широко використовують. Позитивний нитритовый тест з свежевыделенной сечею высокоспецифичен щодо ІМП, але не дуже чутливий. Тест на лейкоцитарну естеразу дуже специфічний за наявності більше 10 лейкоцитів в 1 мкл і при цьому досить чутливий. В неускладнених випадках з типовими симптомами більшість клініцистів вважають позитивні дипстик і мікроскопічний тести достатніми. У таких випадках, при наявності даних про ймовірного збудника, бактеріологічне дослідження навряд чи змінить лікування, але значно підвищить його вартість.

Бактеріологічне дослідження рекомендовано, коли симптоми предположительны, а аналіз сечі не достатньо інформативний; коли очевидна ускладнений ва ІМП, включаючи пацієнтів з цукровим діабетом, імуносупресією, недавніми госпіталізаціями або інструментальними втручаннями на уретрі, або рецидивуючими ІМП; коли пацієнту понад 65 років, або симптоми припускають пієлонефрит. Бактеріологічне дослідження сечі повинно бути виконано з мінімальною затримкою по часу або ж зразок має бути збережено при температурі 4 °С при передбачуваної затримці більше 10 хв. Зразки, що містять велику кількість клітин перехідного епітелію, для бактеріологічного дослідження зазвичай непридатні. Іноді ІМП є, незважаючи на низький вміст колоній, ймовірно із-за попередньої антибактеріальної терапії, сильного розведення зразка сечі або перешкоди відтоку інфікованої сечі. Повторне дослідження покращує діагностичну значущість позитивного результату.

Локалізація інфекційного процесу. У багатьох пацієнтів клінічна диференціювання інфекції сечовивідних шляхів верхніх і нижніх відділів неможлива і дослідження сечі з цією метою зазвичай не рекомендується. Якщо у пацієнта є висока лихоманка, біль у костовертебральном кутку, піурія і циліндри в сечі, вірогідний пієлонефрит. Можливий не-інвазивний спосіб диференціювання інфекції сечового міхура від ниркової — це відповідь на короткий курс антибактеріальної терапії.

Симптоми, схожі з циститом і уретритом, можуть виникати при кольпіті і вагініті, дизурія при цьому розвивається в результаті контакту сечі з запаленими статевими губами. Кольпіт можна відрізнити по наявності виділень із запахом і диспареунія.

Інші дослідження. У тяжкохворих пацієнтів слід виключити сепсис, для чого зазвичай необхідні повний аналіз крові, електроліти, концентрація сечовини, креатиніну і посіви крові на мікрофлору. Пацієнтам з болями в животі виключають інші причини гострого живота; піурія може мати місце при гострому апендициті, запальних захворюваннях товстої кишки та інших екстраренальних патологіях. Більшість дорослих пацієнтів не потребують вивчення структурних аномалій, крім випадків рецидивуючій та ускладненої інфекції сечовивідних шляхів; підозри на нефролітіаз; знову виниклої ниркової недостатності або безсимптомною гематурії; збереження лихоманки протягом 48-72 год. Додаткові методи дослідження включають внутрішньовенну урографію, ультрасонографію та КТ. У жінок з рецидивуючим циститом рутинне урологічне дослідження не проводять, так як воно не впливає на лікування.

Лікування інфекцій сечовивідних шляхів

Лікування всіх форм інфекцій сечовивідних шляхів вимагає анти-биотикотерапии. Обструктивна уропатія, анатомічні аномалії і нейрогенні сечостатеві порушення зазвичай вимагають оперативної корекції. Дренування сечових шляхів катетером при обструкції сприяє швидкому вирішенню ІМП. Іноді кортикальний абсцес нирки або паранефральный абсцес також потребує дренування. Інструментальні втручання на нижніх відділах сечовивідних шляхів у присутності ІМП повинні бути по можливості відкладені. Запобігання бактеріального забруднення сечі перед інструментальними втручаннями та антибактеріальна терапія протягом 3-7 днів після можуть запобігти жизнеопасный уросепсис.

Уретрит. Сексуально активні пацієнти з симптомами уретриту зазвичай потребують превентивної терапії в очікуванні результату тестів на інфекції, що передаються статевим шляхом. Типова схема включає цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово, азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово або доксициклін 100 мг внутрішньо двічі на день протягом 7 днів. Чоловікам з уретритом, викликаним збудниками, не що передаються статевим шляхом, призначають ко-тримоксазол або фторхінолони в протягом 10-14 днів; жінки лікуються за схемою, запропонованою для циститу.

Цистит. 3-денний курс ко-тримокса-зола або фторхінолонів ефективно лікує гострий цистит та усуває потенційні бактеріальні патогени в піхву і шлунково-кишковому тракті. Одноразові схеми сприяють високій частоті рецидивів і не рекомендується. Більш тривалі курси терапії призначають пацієнтам з недавніми ІМП в анамнезі, цукровий діабет або з тривалістю симптомів більше 1 тижня.

При піурії — але не бактеріурії — у сексуально активної жінки попередньо припускають уретрит, спричинений С. Trachomats, і призначають відповідне лікування пацієнтці та її статевого партнера. При рецидивуванні симптомів і при наявності позитивного бактеріологічного аналізу мікроорганізму, чутливого до 3-денного курсу антибактеріальної терапії, або при підозрі на пієлонефрит лікування переслідує мету терапії ниркової інфекції у вигляді 14-денного курсу ко-тримоксазола або фторхинолона. У деяких пацієнтів з невеликою кількістю колоній при бактеріологічному аналізі може розвинутися гострий уретральний синдром в результаті травми або запалення уретри або інфікування N. gonorrhoeae, tuberculoss, грибковою інфекцією.

Безсимптомна бактеріурія. Зазвичай безсимптомна бактеріурія у пацієнтів з цукровим діабетом, похилого віку або пацієнтів з постійним сечовим катетером не потребує лікування. У той же час безсимптомну бактериурию у вагітних активно спостерігають, вона потребує лікування як клінічно явна ІМП, але при цьому лише деякі антибактеріальні препарати можуть бути безпечно використані. Лактами, сульфонамиды, нітрофурани можна безпечно призначати на ранніх термінах вагітності, але сульфонамиды не слід призначати перед пологами через ризик розвитку ядерної жовтяниці.

Лікування інфекції сечовивідних шляхів, також показано при безсимптомній ІМП у пацієнтів з нейтропенією, після недавньої трансплантації нирки, яким заплановано інструментальне урологічне дослідження, у дітей молодшого віку з вираженим везикоуретральным рефлюксом і пацієнтів з частими симптомами ІМП зі струвитовыми камінням, які неможливо видалити. Лікування зазвичай складається з відповідної антибактеріальної терапії протягом 3-14 днів або більш тривалого супресивної терапії при некурабельной обструкції.

Гострий пієлонефрит. Антибактеріальна терапія можлива в амбулаторних умовах, якщо пацієнт свідомо слід порад лікаря, відсутня нудота і блювота, ознаки зневоднення і сепсису. Стандартний курс включає прийом до-три-моксазола у співвідношенні 160/800 мг внутрішньо двічі на день або ципрофлоксацин 500 мг внутрішньо двічі на день. В іншому випадку пацієнт повинен бути госпіталізований для призначення парентеральної терапії, заснованої на чутливості до антибактеріальних препаратів найбільш частих штамів мікроорганізмів. Звичайний курс може включати ампіцилін з гентаміцином або ко-тримоксазол з фтор-хінолонами або цефалоспоринами широкого спектру дії. Азтреонам, -лактами з інгібіторами -лактамаз і іміпенем + циластатин зазвичай є препаратами резерву для ускладненого перебігу пієлонефриту або після недавнього інструментального урологічного дослідження. Парентеральная терапія триває до дозволу лихоманки та інших ознак клінічного покращення. У більш ніж 80 % випадків поліпшення настає протягом 72 год. Після цього можна призначити препарати всередину, і виписати пацієнта після завершення 14-денного курсу. У складних ситуаціях може знадобитися більш тривала антибактеріальна супресія та урологічна корекція анатомічних дефектів.

При діагностиці пієлонефриту під час вагітності необхідна госпіталізація і парентеральная терапія р-лактамами з аміноглікозидами або без них.

Профілактика інфекцій сечовивідних шляхів

Жінкам, які зазнають більш трьох ІСШ році, можуть допомогти сечовипускання безпосередньо відразу після статевого акту і відмова від використання діафрагм. Вживання журавлинного соку зменшує частоту піурії і бактеріурії.

Якщо зазначені заходи не мають ефекту, антибактеріальна профілактика внутрішньо у низьких дозах значно зменшує ризик виникнення подальших ІМП, наприклад, ко-тримоксазол 40/200 мг 1 раз на день або тричі на тиждень, нитрофурантоин 50 або 100 мг 1 раз на день або фторхінолон. Також можуть бути ефективні ко-тримоксазол або фторхінолони після статевого акту. При рецидиві ІМП після 6 міс подібного лікування профілактику призначають на 2 або 3 роки.

Через потенційну ембріотоксичності пацієнти, які приймають фторхінолони, також повинні користуватися ефективної контрацепцією. Деякі антибактеріальні препарати впливають на ефективність контрацептивів, порушуючи кишково-печінкову циркуляцію естрогенів або посилюючи їх метаболізм у печінці. Жінки, що приймають оральні контрацептиви, повинні користуватися бар’єрними контрацептивами під час прийому даних антибактеріальних препаратів.

Ефективна профілактика ІМП у вагітних жінок схожа на таку у не вагітних. Ця група включає хворих з пієлонефритом під час попередньої вагітності пацієнток з бактеріурією під час вагітності, які мали рецидив після курсу терапії, і пацієнток, які потребують профілактики рецидивуючої ІМП перед планованою вагітністю.

Антимікробна профілактика в пост менопаузальному періоді така ж, як описано вище. В доповнення до неї місцеве застосування естрогенів значно зменшує виникнення рецидивів ІМП у жінок з атрофічним уретритом і вагинитом.