Обструктивна уропатія: причини, симптоми, діагностика, дослідження і лікування обструктивної уропатії

Зміст статті:

• Що таке обструктивна уропатія?
• Причини обструктивної уропатії у чоловіків і жінок
• Симптоми обструктивної уропатії
• Постановка діагнозу при обструктивній уропатії
• Методи дослідження обструктивної уропатії
• Обструктивна уропатія — прогноз
• Лікування обструктивної уропатії

Що таке обструктивна уропатія?

Обструктивна уропатія — група захворювань, які характеризуються структурними або функціональними перешкодою нормальному відтоку сечі, іноді веде до порушення функції нирок. Симптоми, менш ймовірні при хронічної обструкції, включають біль, відповідну Т11-12 сегментів спинного мозку, анурію, ноктурию і поліурію. В залежності від рівня обструкції діагностика грунтується на результатах катетеризації сечового міхура, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, цистоуретероскопии, цисто – і уре-терографии, пієлографії. Лікування обструктивної уропатії, в залежності від причини, може полягати в дренуванні, інструментальному втручання, операції, в тому числі літотрипсії, ендоскопічному посібнику, медикаментозної терапії.

Кожен рік приблизно 2 з 1000 чоловік в США госпіталізують з приводу обструктивної уропатії. Ці захворювання однаково поширені серед чоловіків та жінок різного віку. У дитячому віці вона виникає в основному на тлі аномалій сечових шляхів. З віком частота цих захворювань знижується до 60 років, після чого зростає переважно у чоловіків в результаті появи доброякісної гіперплазії передміхурової залози і раку простати. В цілому обструктивна уропатія є причиною 4 % всіх випадків термінальної хронічної ниркової недостатності. При аутопсії гідронефроз виявляють у 2-4 %.

Причини обструктивної уропатії у чоловіків і жінок

Обструктивну уропатію можуть викликати багато патологічні стани. Обструкція може бути гострою і хронічною, повної або часткової, одностороннім або двостороннім. Вона може виникати на будь-якому рівні, від ниркових канальців до зовнішнього отвору уретри, призводить до підвищення тиску в просвіті сечових шляхів, уростазу, інфекції сечових шляхів, формуванню каменів, які також можуть викликати обструкцію. У чоловіків вона частіше буває обумовлена стриктурами уретри, у жінок — стенозом зовнішнього отвору уретри, пухлинами геніталій, променевою терапією, оперативними втручаннями.

Обструктивна нефропатія може виникати в результаті підвищення внутриканальцевого тиску, локальної ішемії, або, частіше, супутньої інфекції сечовивідних шляхів. Порушення функції нирок може розвинутися також внаслідок інфільтрації запальними Т-клітинами і макрофагами, аутоімунного відповіді на рефлюкс мукопротеина Тамм—Хорсфалла і секреції ва-зоактивных гормонів.

Патоморфологически виявляють розширення збиральних та дистальних канальців, хронічну канальцеву атрофію з відносно невеликим ушкодженням клубочків. Обструктивна уропатія без дилатації канальцевої системи може виникати, коли фіброз або черевна пухлина здавлюють чашково-мискову систему, коли обструкція помірно виражена і ниркова функція не порушена, частіше при внутрішньо-ниркової балії, в перші 3 діб виникнення обструкції, коли канальцева збиральна система ще відносно неподатлива і ще не встигла дилатировать.

Симптоми обструктивної уропатії

Симптоми залежать від рівня обструкції, ступеня і швидкості її розвитку. Біль є найбільш частим ознакою розтягування сечового міхура, чашково-лоханочных систем або ниркової капсули. Зміни у верхньому відділі сечоводу або в нирці супроводжуються болем або підвищеною чутливістю в поперековій області, гостра обструкція нижнього відділу сечоводу викликає біль з іррадіацією в яєчко у чоловіків або статеву губу у жінок на тій же стороні. При гострій повній обструкції сечоводу біль може бути різко вираженою і супроводжуватися нудотою і блювотою.

Біль, як правило, мінімальна або відсутня при частковій або повільно розвивається обструкції. Прогресуюча обструкція мисково-сечовідного сегмента призводить до гідронефрозу, який в термінальній стадії проявляється супроводжуючись часом пальпируемым освітою в поперековій області, особливо при вираженому гідронефрозі у новонароджених і дітей.

При однобічної обструкції діурез не зменшується, якщо вона не виникає єдиної функціонуючої нирки. Анурія розвивається при повній обструкції сечоводів. При ураженні сечового міхура і уретри має місце гостра затримка сечі. Часткова обструкція на цьому рівні може приводити до утрудненого сечовипускання і зміни струменя сечі. При неповній обструкції поліурія виникає рідко, коли розвинулася надалі нефропатія проявляється порушенням концентраційної здатності нирок і ре-абсорбції Na. Тривало існуюча нефропатія може призводити до артеріальної гіпертензії.

Інфекція сечовивідних шляхів може викликати дизурию, пиурию, імперативні і прискорені позиви до сечовипускання, біль у відповідних сегментарних зонах нирок і сечоводів, чутливість у кістково-вертебральном кутку, лихоманку, а в найбільш важких випадках навіть сепсис.

Постановка діагнозу при обструктивній уропатії

Обструктивну уропатію слід підозрювати при появі олігурії, анурії незрозумілою прогресуючої ниркової недостатності. В анамнезі можуть бути вказівки на артеріальну гіпертензію, злоякісні новоутворення або уролітіаз. Оскільки відновлення порушеного відтоку сечі здатне ліквідувати обструкцію, рання діагностика і своєчасне лікування дозволяють запобігти необоротне ушкодження нирок.

Повинні бути виконані загальний аналіз сечі і біохімічне дослідження крові з визначенням електролітів плазми, сечовини, креатиніну. Інші дослідження виконують в залежності від симптомів і передбачуваного рівня обструкції. Інфекція сечових шляхів, асоційована з обструктивною уропатией, відноситься до екстрених станів і вимагає негайного обстеження і лікування.

Якщо обсяг самостійно виділеної сечі зменшений або відсутній, необхідний диференційний діагноз анурії і гострої затримки сечі. З цією метою можуть бути виконані його ультразвукове дослідження та/або катетеризація. Якщо шляхом катетеризації відновлено порушений відтік сечі, а проведення катетера відбувалося з працею, слід підозрювати обструкції сечівника. Таким пацієнтам показані уретроцистоскопия і микционная цистоуретерография. Остання допомагає діагностувати більшість обструкцій шийки сечового міхура і уретри, а також міхурово-сечовідний рефлюкс, демонстративно відображаючи характер змін і обсяг залишкової сечі.

При відсутності симптомів у пацієнта з довгостроково існуючої обструктивної уропатией, аналіз сечі може бути нормальним або виявити в осаді тільки циліндри, лейкоцити, еритроцити. Якщо обструкція двостороння і повна, може розвинутися гостра ниркова недостатність. Тяжка хронічна обструкція веде до хронічної ниркової недостатності.

При однобічної обструкції і збереження функції другої нирки рівень креатиніну в плазмі крові звичайно нормальна. Може спостерігатися гіперкаліємія внаслідок ниркового канальцевого ацидозу 1 -го типу через зменшення дистальної секреції іонів водню та калію і втрата іонів натрію, що призводить до зменшення об’єму позаклітинної рідини.

Методи дослідження обструктивної уропатії

Застосування методів візуалізації, їх вибір і послідовність залежать від підозрюваної причини та локалізації змін, а також результатів попередніх досліджень.

Ультрасонографія органів черевної порожнини і заочеревинного простору — першочерговий метод дослідження у більшості пацієнтів, за винятком страждають захворюваннями уретри, оскільки дозволяє уникнути потенційних алергічних і токсичних ускладнень внутрішньовенного введення рентген-контрастних речовин та оцінити зміни нирок. Якщо беруть до уваги самі мінімальні діагностичні критерії, частота хибнопозитивних результатів становить 25 %. Комбінація ультрасонографії, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини і, при необхідності, комп’ютерної томографії дозволяє діагностувати обструктивну уропатію більш ніж у 90 %, однак нерідко ультрасонографія та комп’ютерна томографія без контрастування нездатні диференціювати гідронефроз від множинних ниркових або па-рапельвикальных кіст.

Дуплексна допплеровская ультрасонографія допомагає в діагностиці односторонньої обструктивної уропатії шляхом визначення підвищеного індексу резистентності, що відображає підвищений нирковий судинний опір в ураженій нирці. Іноді ці зміни можуть бути виявлені в самому початку гострої обструкції до того, як настане граничне розширення чашково-мискової системи. Підвищення судинного опору розвивається в результаті активації ренін-ангіотензинової системи і підвищеного синтезу тромбоксану А2 і ендотеліну. Це дослідження утруднене при ожирінні, а при двосторонній обструкції його результати важко відрізнити від змін при первинному двосторонньому нирковому захворюванні.

Екскреторна урографія стала застосовуватися значно рідше з впровадженням в практику рентгенівської комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії без і на фоні контрастування. Однак труднощі у визначенні рівня обструкції, особливо при закупорки сечових шляхів конкрементом, некротизированным ниркового сосочка або кров’яним згустком, служать показанням до екскреторної урографії, а при її неефективності — до ретроградної уретеропиелографии.

Радіоізотопне дослідження нирок. Якщо нирка в умовах обструкції не виділяє рентгеноконтрастна речовина, воно може допомогти оцінити збереження функціонуючої паренхіми, але не здатне уточнити рівень закупорки верхніх сечових шляхів. Його, в основному, застосовують у вигляді «диуретической ренографії» для оцінки ступеня порушення пасажу сечі при відсутності чітко видимою обструкції.

Антеградную і ретроградну пієлографію частіше виконують у пацієнтів з азотемією. Антеградне дослідження виконують після черезшкірної пункційної нефростомії, ретроградне — після цистоскопії з катетеризацією відповідного сечоводу. Недообследование при интермитирующей обструкції значно знижує діагностичну цінність цих методів.

Діуретичну ренографию виконують найчастіше при наявності болю з незначним розширенням верхніх сечових шляхів. Безпосередньо перед радіоізотопного дослідження нирок призначають петлевий діуретик. Якщо має місце значна обструкція, пасаж радіофармпрепарату буває уповільнений, незважаючи на наростання швидкості продукції сечі. Аналогічні зміни можна реєструвати у вигляді затримки рентгеноконтрастної речовини при екскреторної урографії. Найбільші диференційно-діагностичні труднощі виникають, якщо криві ренограмм не змінюються або змінюються симетрично для обох нирок. Наполегливі скарги пацієнта на біль вимагають дослідження перфузійного тиску в чашково-мискової системи. Після черезшкірної пункції і катетеризації балії здійснюють її перфузію фізіологічним розчином зі швидкістю 10 мл/хв. При наявності обструкції при значному збільшенні обсягу транспортованої рідини по мірі перфузії спостерігається збільшення тиску в мисці понад 22 мм рт.ст. Діуретичну радіонуклідне дослідження, урографія і позитивний перфузионный тест, що викликають аналогічну біль, підтверджують обструкцію. Відсутність зростання перфузійного тиску свідчить про внепочечном походження болю. Тим не менш можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати.

Обструктивна уропатія — прогноз

Більшість обструкцій піддаються корекції, але запізніле лікування може призвести до незворотних пошкоджень нирки. Результат лікування визначається тривалістю обструкції, що передувала нефропатії і ускладнює інфекції сечовивідних шляхів.

Лікування обструктивної уропатії

Лікування обструктивної уропатії може включати усунення обструкції оперативним шляхом, інструментальне втручання, медикаментозну терапію. Екстрене відновлення відтоку сечі шляхом дренування при гострій обструкції показано при інфекції сечовивідних шляхів, порушення ниркової функції, некупирующейся болю. При обструкції нижніх відділів сечовивідних шляхів може знадобитися катетеризація сечового міхура або епіцістостомія. Тимчасове черезшкірне дренування може знадобитися для лікування важкої обструктивної уропатії, інфекції сечовивідних шляхів і сечокам’яної хвороби. Інтенсивна терапія обов’язкова при інфекції сечовивідних шляхів і ниркової недостатності.

Незначні прояви гідронефрозу без вираженої обструкції можуть бути показанням для оперативного лікування, коли має місце постійна біль і позитивна діуретична ренограмма. При відсутності симптомів у пацієнтів з негативною диуретической ренограммой або позитивною ренограммой, але нормальною функцією нирки, лікування може не знадобитися, переважно спостереження.