Рак передміхурової залози: лікування, діагностика

Зміст статті:

  • Діагностика раку передміхурової залози
  • Визначення стадійності і диференціювання.
  • Рак передміхурової залози: лікування

Рак передміхурової залози зазвичай прогресує повільно і рідко спричиняє симптоми до поширення процесу. У запущених випадках можуть з’явитися гематурія і симптоми обструктивного сечовипускання. Болі в кістках можуть розвинутися внаслідок остеобластических метастазів у кістки.


Діагностика раку передміхурової залози

При пальцевому ректальному дослідженні передміхурова залоза може бути кам’янистої щільності з вузликами, але дані часто нормальні; ущільнення і вузли припускають рак, але повинні бути диференційовані від гранульоматозного простатиту, передміхурової конкрементів та інших захворювань передміхурової залози. Поширення ущільнень на насінні бульбашки і обмеження бічній рухливості залози передбачає локалізований прогресуючий рак передміхурової залози. Рак передміхурової залози, виявлений при РИ, як правило, має значні розміри і більш ніж 50 % випадків поширюється за межі капсули.

Скринінг. Більшість випадків виявляють при скринінговому РИ і визначенні концентрації ПСА, які зазвичай виконують щорічно у чоловіків старше 50 років. Патологічні знахідки вимагають гістологічного підтвердження, зазвичай шляхом пункційної біопсії при трансректальному УЗД, яка може бути виконана в клініці без загальної анестезії. Гіпоехогенні області найбільш ймовірно представляють рак. Хоча є тенденція до зниження показника смертності від раку передміхурової залози і зниженню частоти поширеного захворювання після введення рутинного скринінга, цінність такого скринінгу не доведена. Іноді рак передміхурової залози діагностують випадково в препараті, вилученому під час оперативного втручання з приводу ДГПЗ.

Використання концентрації ПСА дещо проблематично в якості скринінгового тесту. Він збільшений у 25-92 % пацієнтів з раком передміхурової залози, але також може бути помірно збільшений у 30-50% пацієнтів з ДГПЗ, у деяких курців і протягом декількох тижнів після простатиту. Концентрація більше 4 нг/мл традиційно вважали показанням для біопсії у чоловіків старше 50 років. Хоча дуже високі концентрації діагностично важливі і ясно, що ймовірність раку збільшується з збільшенням вмісту ПСА, не існує межі, нижче якої немає ризику раку. У безсимптомних пацієнтів позитивне прогностичне значення для раку становить 67 % при ПСА >10 нг/мл і 25 % при концентрації ПСА 4-10 нг/мл Недавні спостереження вказують на поширеність раку у чоловіків старше 55 років у 15 % при ПСА <4 нг/мл і 10 % при ПСА від 0,6 до 1,0 нг/мл

Пухлини у пацієнтів з більш низькими концентраціями ПСА мають тенденцію бути меншого обсягу і менш високою диференціювання, хоча високодиференційований рак може бути присутнім при будь-якому ПСА. Можливо, що 15 % при ПСА <4 нг/мл — високодиференційований рак. Існують дані, що поріг ПСА 4 нг/мл не виявляє деякі випадки раку, клінічне значення його не ясно. Не отримано даних про те, що виконання біопсії у хворих старше 50 років з ПСА <4 нг/мл покращує результат діагностики та лікування у пацієнтів з швидко зростаючими концентраціями ПСА. Притаманна пухлини біологія може зробити цих пацієнтів инкурабельными незалежно від ранньої діагностики.

Дослідження, які визначають відношення вільного ПСА до загального ПСА, більш специфічні, ніж стандартні вимірювання ПСА, вони можуть зменшити частоту біопсій у хворих без раку. Рак передміхурової залози пов’язаний з меншою концентрацією вільного ПСА; ніякого діагностичного порогу не було встановлено, але в цілому показники < 15-20 % вимагають проведення біопсії. Інші ізоформи ПСА і нові маркери для раку передміхурової залози поки що знаходяться на етапі вивчення.

Визначення стадійності і диференціювання.

Стратифікація стадій раку передміхурової залози базується на визначенні поширення пухлини. Трансректальне УЗД може надати інформацію для визначення стадії, особливо про проростанні капсули та інвазії насінних бульбашок. Підвищення вмісту кислотної фосфатази плазми крові, особливо при ферментативному аналізі, добре корелює з наявністю метастазів, переважно в кістках і лімфатичних вузлах. Однак вміст ферменту може також бути підвищений при ДГПЗ, множинної мієломної хвороби, хвороби Гоше та гемолітичної анемії. Радіонуклідне сканування кісток виконують для визначення метастазів у кістки. В даний час як інструмент для визначення стадії та прогнозу вивчають діагностику з використанням полімеразної ланцюгової реакції, побудованої на зворотних транскриптазах, для виявлення циркулюючих клітин раку передміхурової залози.

Оцінка диференціювання, заснована на порівнянні структури пухлини по відношенню до нормальної структурі залози, допомагає визначити агресивність пухлини. Оцінка приймає до уваги гістологічну гетерогенність пухлини. Бал Gleason використовують найчастіше: двом найбільш поширених структур призначають бали від 1 до 5 і 2 бали додають ; в іншій системі нарахування <6 балів вважають высокодифференцированным, 7 балів — помірно, і 8-10 балів — низкодифференцированным. Чим нижче бал, тим менше агресивніше і инвазивнее пухлину і сприятливіші прогноз. Для локалізованих пухлин бал Gleason допомагає передбачити ймовірність інвазії капсули, сім’яних пухирців або поширення на лімфатичні вузли. Шкала Gleason, клінічна стадія і ПСА разом передбачають патологічну стадію і прогноз краще, ніж кожен з них окремо.

Кислотна фосфатаза і концентрація ПСА зменшуються після лікування і збільшуються при рецидиві, але ПСА — самий чутливий маркер прогресування захворювання та відповіді на лікування раку передміхурової залози.

Рак передміхурової залози: лікування

Лікування раку передміхурової залози визначається концентрацією ПСА, диференціюванням і поширеністю пухлини, віком пацієнта.

Більшість пацієнтів незалежно від віку воліє радикальне лікування. Однак спостереження може бути адекватно для безсимптомних пацієнтів старше 70 років з локалізованим раком передміхурової залози, особливо якщо він високо або помірно диференційований, невеликого об’єму або є важкі супутні захворювання. У цих пацієнтів ризик смерті від інших причин вище, ніж від раку передміхурової залози. Такий підхід вимагає періодичного пальцевого ректального дослідження, вимірювання концентрації ПСА і контролю симптомів. При посиленні симптомів необхідно лікування раку передміхурової залози. У літніх чоловіків спостереження призводить до тієї ж загальної виживаності, що і простатектомія; але пацієнти після оперативного лікування мають значно нижчий ризик віддалених метастазів і летальності, пов’язаної із захворюванням.

Радикальна простатектомія ймовірно краще для пацієнтів до 70 років, якщо пухлина обмежена передміхурової залозою. Простатектомія підходить і деяким літнім пацієнтам, з урахуванням очікуваної тривалості життя, супутніх захворювань, анестезії та хірургічного ризику. Ускладнення включають нетримання сечі, склероз шийки сечового міхура або стриктуру сечівника, еректильну дисфункцію і нетримання калу. Серйозні ускладнення зустрічають більш ніж в 25 % випадків, частіше в літньому віці. Радикальна простатектомія із збереженням нервового сплетення зменшує ймовірність еректильної дисфункції, але не завжди здійсненна, в залежності від стадії пухлини і розташування.

Кріодеструкція менш вивчена; віддалені результати невідомі. Негативні впливи включають обструкції сечового міхура, нетримання сечі, еректильну дисфункцію та ректальную біль або пошкодження.

Результати променевої терапії та простат-эктомии можуть бути співставні, особливо для пацієнтів з низькою концентрацією ПСА до лікування. Стандартна дистанційна променева терапія зазвичай забезпечує дозу 70 Гр протягом 7 тижнів. Конформальная тривимірна радіаційна терапія або радіаційна терапія з модульованим інтенсивністю безпечно забезпечує дози, що наближаються до 80 Гр на передміхурову залозу. Дані показують, що ймовірність місцевого впливу більш висока, особливо для пацієнтів групи високого ризику. Для більшості пацієнтів деяке зменшення еректильної функції зустрічають принаймні в 40 % випадків. Інші негативні впливи включають променевої проктит, цистит, діарею, втома і можливо стриктуру сечівника, особливо у хворих з анамнезом трансуретральной резекції передміхурової залози в анамнезі.

Може брахітерапія призвести до еквівалентним результатами, наразі невідомо. Результати, мабуть, можна порівняти для пацієнтів з низькими показниками ПСА і высокодифференцированными локалізованими пухлинами. Брахітерапія також зменшує еректильну функцію, хоча даний ефект може бути відстрочено. Крім того, у пацієнтів можлива велика чутливість до інгібіторів фосфодіестерази-5, ніж після резекції або пошкодження судинно-нервових пучків під час хірургічного втручання. Почастішання сечовипускання, ургентность і, менш часто, затримка сечі поширені, але зазвичай слабшають з плином часу. Інші негативні впливи включають посилену перистальтику; ургентность дефекації, ректальні кровотечі або виразки і простаторектальные свищі.

Для великих і менш диференційованих пухлин, особливо з балом Gleason 8-10 і ПСА >10 нг/мл, повинні бути вивчені тазові лімфатичні вузли. Дослідження зазвичай включає проведення КТ або МРТ, підозрілі лімфатичні вузли в подальшому можуть бути оцінені при пункційної біопсії. При виявленні тазових метастазів до операції радикальну простатектомію зазвичай не виконують.

Для короткочасного паліативного ефекту можна використовувати один або більше препаратів, включаючи антиандрогени, хіміотерапевтичні засоби, глюкокортикоїди і кетоконазол; доцетаксел з преднізолоном — поширена комбінація. Місцева променева терапія — звичайна паліативна процедура для пацієнтів з кістковими метастазами.

Для пацієнтів з місцево поширеним раком або метастазами може бути ефективна кастрація — або хірургічна шляхом двосторонньої орхэктомии, або медикаментозна агоністами рилізинг-фактору лютеїнізуючого гормону, наприклад леупролид, госерелин і бусерелін, з променевою терапією або без неї. Зменшення вмісту тестостерону в плазмі крові на тлі прийому агоністів РФЛГ подібно такому при двосторонній орхэктомии. Всі ці види терапії викликають втрату лібідо і еректильну дисфункцію і можуть викликати напади відчуття жару. Агоністи РФЛГ можуть призвести до тимчасового підвищення концентрації ПСА. Для деяких пацієнтів ефективно додавання антиандрогенну для повної блокади андрогенів. Максимальної блокади андрогенів зазвичай досягають комбінацією агоністів лютеїнізуючого рилізинг-гормону з антиандрогенами, але ефект її незначно перевершує ефект від прийому агоністів РФЛГ окремо. Інший підхід — интермит-тирующая блокада андрогенів, яка передбачає затримку проявів андроген-незалежного раку передміхурової залози. Повну депривацию андрогенів продовжують до зниження концентрації ПСА, потім припиняють. Лікування раку передміхурової залози починають знову, коли концентрація ПСА підвищується. Оптимальні режими лікування та інтервали між курсами терапії не були визначені, вони широко варіюють на практиці. Депривація андрогенів може значно погіршити якість життя і викликати остеопороз, анемію і втрату м’язової маси при тривалій терапії. Екзогенні естрогени рідко використовують, тому що вони підвищують ризик розвитку серцево-судинних і тромбоэм-болических ускладнень. Немає жодної стандартної терапії для гормонорезистентного раку передміхурової залози.

Цитотоксичні та біологічні препарати, інгібітори ангіогенезу та інгібітори матриксних металопротеїназ вивчають, вони можуть забезпечити паліативну терапію і продовжити виживання, але їх перевага над глюкокортикоїдами не було доведено.

Для низкодифференцированных пухлин, які поширюються за капсулу залози, існують кілька протоколів лікування. Хіміотерапію з гормональною терапією або без неї застосовують перед оперативним лікуванням раку передміхурової залози, у деяких протоколах, і поряд з променевою терапією — у інших. Режимы хіміотерапії залежать від центру і протоколу.