Гемодіаліз – ускладнення, прогноз

Зміст статті:

  • Судинний доступ.
  • Ускладнення при гемодіалізі.
  • Прогноз при гемодіалізі.

При гемодіалізі кров пацієнта подається в диализатор, що містить два рідинних компартемента, що формуються послідовно або паралельно з’єднаними порожнистими капілярними волокнами і листками напівпроникних мембран. В будь-якій конфігурації кров у першому компартементе подається вздовж однієї сторони напівпроникною мембрани, а кристаллоидный розчин подається вздовж іншої сторони, у другому компартементе, в протилежному напрямку. Градієнти концентрації розчиненої речовини між кров’ю і диализатом призводять до бажаних змін розчинених у плазмі крові пацієнта речовин, наприклад до зниження концентрацій сечовини і креатиніну, збільшення НС03 і вирівнювання концентрацій натрію, хлору, калію і магнію. Компартемент диализата знаходиться під від’ємним тиском по відношенню до компартементу крові для запобігання фільтрації диализата в кровотік і видалення із кровотоку зайвої рідини. Диализированная кров потім повертається пацієнту.


Судинний доступ.

Гемодіаліз вимагає формування судинного доступу, який досягають тимчасової катетеризація центральної вени або хірургічним створенням артеріовенозної фістули. Тимчасову катетеризацію центральної вени зазвичай використовують тільки при не сформованою або не готової до вживання артеріовенозної фістули. Основна перевага полягає в тому, що катетер може бути швидко встановлений хворим, що потребують термінового діалізу; основні недоліки — відносно невеликий калібр катетера, який не дозволяє отримати достатній кровотік для досягнення оптимального кліренсу, і високий ризик інфікування місця введення катетера і тромбозу. Катетерный доступ краще досягають катетеризацією правої внутрішньої яремної вени. Більшість венозних катетерів залишається придатними протягом 2-6 тижнів, при строгому асептичному догляді за шкірою і використанні катетера тільки для гемодіалізу. Крім того, катетери з підшкірним тунелем і тканинної манжетою мають більш довгий термін дії і можуть бути корисними для пацієнтів, кому неможливо створити звичайний доступ.

Хірургічно створені артеріовенозні фістули краще центральних венозних катетерів, оскільки довготриваліші і рідше інфікуються. Але вони теж схильні до ускладнень. Для того щоб недавно створена фістула дозріла і була придатною, може знадобитися від 3 до 6 міс, тому хворого з ХНН фістула повинна бути створена заздалегідь, при клубочкової фільтрації 25-30 мл/хв. Хірургічна процедура передбачає анастомоз між променевої, плечової або стегнової артерією із суміжною віднем за типом «кінець вени у бік артерії». Коли суміжна відень не придатна для створення фістули, застосовують судинний протез. У пацієнтів з поганими венами може бути використаний аутогенний трансплантат великої підшкірної вени ноги.

Пацієнти та лікарі повинні бути пильними стосовно ознак інфекції, тромбозу, псевдоаневризмы або аневризми, оскільки ускладнення судинного доступу достатньо поширені, вони значно обмежують якість гемодіалізу, збільшують частоту віддалених ускладнень і летальність. Зазначені зміни включають біль, еритема, ураження шкіри і відсутність пульсу в області доступу, гематому в області доступу і тривалий кровотеча з місця пункції діалізної канюлі.

Прохідність фістули можна перевірити при ультразвуковому дослідженні або вимірювання венозного тиску. Лікування тромбозу, псевдоаневризмы або аневризми може зажадати ангіопластику, стентування і відкрите хірургічне втручання.

Ускладнення при гемодіалізі.

Ускладнення перераховані в табл. 234-2. Гіпотензію зустрічають частіше, вона має безліч причин, включаючи швидку дегідратацію, осмотичні зрушення, наявність солей оцтової кислоти в диализате, вазодилатацію, зумовлену високою температурою, і попередні захворювання. Багато пацієнтів також відчувають судоми, свербіж, нудоту і блювоту, головний біль і біль в грудях і попереку. У більшості випадків ускладнення виникають з невідомих причин, але деякі можуть бути частиною синдрому першого використання або синдрому нестійкості діалізу. Більш важкі випадки нестійкості діалізу проявляються у вигляді дезорієнтування, метушливості, порушення зору, оглушення і судом, причиною чого вважають набряк мозку. Амілоїдоз розвивається у пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі протягом багатьох років, і проявляється запястным тунельним синдромом, кістами кісток, артрит та цервікального спондилоартропатией.

Прогноз при гемодіалізі.

Загальна летальність пацієнтів гемодіалізу становить 25 %, головним чином обумовлена серцево-судинними захворюваннями, інфекцією і скасуванням гемодіалізу. Загальна 5-річна виживаність на тлі гемодіалізу становить 35 % і нижче при цукровому діабеті і вище — при гломерулонефриті. Афроамериканці мають більш високу виживаність у всіх вікових групах. Фактори, які вносять вклад в летальність, включають супутні захворювання, вік, порушення харчування і пізніше направлення на діаліз.

Симптоми і лікування.