Комплексний регіональний больовий синдром

Зміст статті:

  • Причини виникнення комплексного регіонального больового синдрому
  • Клінічна картина комплексного регіонального больового синдрому
  • Діагностика комплексного регіонального больового синдрому
  • Комплексний регіональний больовий синдром: прогноз і лікування

Під комплексним регіональним больовим синдромом розуміють хронічну нейропатическую біль внаслідок пошкодження м’яких тканин або кістки або внаслідок пошкодження нерва, не відповідає характеру початкового ушкодження тканини. Інші прояви включають вегетативні симптоми, рухові розлади і трофічні зміни. Діагноз ставиться на підставі клінічних симптомів. Для лікування комплексного регіонального больового синдрому застосовують медикаментозну терапію, фізичні методи і симпатичну блокаду.

Комплексний регіональний больовий синдром типу був раніше відомий як рефлекторна симпатична дистрофія, а типу — як каузалгия. Обидва типи зустрічаються найчастіше у молодих людей, жінки хворіють у 2-3 рази частіше чоловіків.


Причини виникнення комплексного регіонального больового синдрому

Тип КРБС зазвичай виникає після пошкодження, частіше з размозжением тканин, особливо нижньої кінцівки. Він може виникнути після ІМ, інсульту або у онкологічних хворих ; приблизно у 10 % пацієнтів першопричину захворювання встановити не вдається. тип КРБС схожий з, але чітко обумовлений пошкодженням периферичного нерва.

Патофізіологія синдрому на сьогоднішній день неясна, але вважається, що підтримання болю і запалення сприяють подразнення периферичних ноцицепторов, центральна сенситизация і вивільнення нейропептидів. Симпатична нервова система залучена в патологічний процес при КРБС в більшій мірі, ніж при інших нейропатичний больових синдромах: підвищена центральна симпатична активність, збільшена чутливість периферичних больових рецепторів до норадреналіну ; ці зміни можуть призвести до порушень потовиділення і ослаблення кровотоку через вазоконстрикції. Незважаючи на це, лише деяким пацієнтам допомагають центральна або периферична симпатична блокада.

Клінічна картина комплексного регіонального больового синдрому

Симптоми варіабельні і не формують чіткої клінічної картини; вони включають сенсорні, вогнищеві вегетативні і рухові розлади.

Переважаючі види болю — пекучий або ниючий. Біль не відповідає зоні іннервації пошкодженого периферичного нерва; посилюється при дії зовнішніх подразників або емоційному напруженні. Можливі аллодиния і гипералгезия, біль сковує і обмежує рухливість.

Розвиваються вазомоторні зміни шкіри, розлади потовиділення. Набряк може бути дифузним або локальним.

Крім цього, поступово розвиваються трофічні зміни і рухові розлади. Обсяг рухів кінцівки обмежений, можливо розвиток контрактури суглобів. Підгонка протеза до ампутованої кінцівки може спричинити або загострити наявні симптоми. Біль часто посилюється глибокими психологічними розладами, які провокуються і підтримуються невстановленою причиною захворювання, недостатньо ефективним лікуванням і тривалим стражданням.

Діагностика комплексного регіонального больового синдрому

Діагноз ставлять на підставі клінічних даних. Стандартні критерії вимагають верифікації характеру болю, аллодинии або гіпералгезії та виявлення осередкової вегетативної дисфункції при відсутності ознак іншого захворювання, яке могло б пояснити виникнення цих симптомів. При наявності іншого захворювання діагноз КРБС слід ставити в якості можливого або ймовірного.

Виявлення інших симптомів в сукупності з результатами додаткових досліджень може підтвердити діагноз, а саме: набряку, трофічних розладів або зміни температури ураженої області. Додаткові дослідження призначають по розсуду для підтвердження клінічного діагнозу, зокрема ознаки демінералізації кістки на рентгенограмі і посилене поглинання радіоізотопу при трифазному радіонуклідного сканування підтверджують клінічний діагноз.

Результати візуалізаційних методів дослідження неспецифічні, оскільки патологічні зміни можуть бути обумовлені просто травмою, без КРБС.

Блокаду симпатичного нерва застосовують з діагностичними та терапевтичними цілями. Недоліком є висока частота хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, оскільки не у всіх випадках КРБС біль є симпатически опосередкованої, крім того, в зону блокади нерва можуть потрапити і несимпатические волокна. Для підтвердження/виключення залучення симпатичної системи хворому вливають внутрішньовенно протягом 10 хвилин фізрозчин чи фентоламін з розрахунку 1 мг/кг і одночасно реєструють інтенсивність болю на алгометрической шкалою; зменшення болю після введення фентолами-на, але не плацебо, означає, що біль є симпатически опосередкованої.

Комплексний регіональний больовий синдром: прогноз і лікування

Прогноз мінливий і важкопередбачуваний, можливі як стійкі ремісії КРБС, так і стабільне персистування протягом багатьох років, а у деяких хворих КРБС активно прогресує, залучаючи інші області тіла.

Лікування регіонального больового синдрому комплексне, часто з незадовільними результатами, особливо при пізньому початку лікування. Воно включає медикаментозну терапію, фізичні методи лікування, симпатичну блокаду, психологічну допомогу та нейромодуляцию. Кількість проведених контрольованих досліджень ефективності лікування досить обмежена.

Традиційно використовуються препарати для лікування нейропатіческой болю, включаючи трициклічні антидепресанти, протисудомні засоби і глюкокортикоїди, але віддати перевагу будь-якій з груп складно. Деяким хворим допомагає тривале лікування наркотичними анальгетиками.

У деяких хворих з симпатически опосередкованої болем ефективна регіональна симпатична блокада, що дозволяє активно використовувати фізичні методи лікування. Пероральні анальгетики можуть також забезпечити адекватне знеболення для проведення подальшої реабілітації.

Для нейромодуляции все частіше використовуються імплантовані стимулятори спинного мозку. Можна використовувати тривалу черезшкірну електронейростімуляцію у будь-якої локалізації з використанням різних параметрів стимуляції. Іншими методами нейромодуляции є енергійний масаж ураженої області і акупунктура. Жоден з перерахованих методів не продемонстрував переваги над іншими, а неефективність одного з методів нейромодуляции у конкретного хворого не виключає ефективності інших. Ефективною може виявитися интравертебральная інфузія опіоїдів, анестетиків і клонідину, а интратекальное введення баклофену в деяких випадках усуває дистонію.

Істотне значення мають фізичні методи лікування, спрямовані на мобілізацію, збільшення сили і об’єму рухів, а також професійну реабілітацію.