Недоношена дитина

Зміст статті:

• Причини
• Симптоми, ознаки та діагностика
• Ускладнення
• Прогноз і лікування
• Годування
• Профілактика

Недоношена дитина — це дитина, народжена до 37 тижнів гестації.

Повний термін гестації 40 тижнів. У дітей, народжених до 37 тижнів гестації, відзначається підвищена частота розвитку ускладнень і летальності, яка приблизно пропорційна ступеню недоношеності. Передчасні пологи є однієї з головних причин неонатальної захворюваності та смертності.

Раніше будь-яка дитина з масою тіла при народженні менше 2,5 кг вважався недоношеним. Це визначення не коректно, оскільки багато новонароджені з масою тіла при народженні менше 2,5 кг є доношеними або переношенными, але малими до терміну гестації; у них різний зовнішній вигляд і різні проблеми. Немовлята менше 2,5 кг при народженні вважаються низковесными новонародженими, а діти менше 1500 г вважаються немовлят з дуже низькою масою тіла.

Причини

Причина передчасних пологів з попереднім або передчасним розривом оболонок зазвичай невідома. У той же час анамнез матері часто показує низький соціально-економічний статус; неадекватний пренатальний догляд; погане харчування; низький освіта; незамужний статус; передчасні пологи в анамнезі та інтеркурентні захворювання або інфекції (наприклад, бактеріальний вагіноз). Інші фактори ризику включають відшарування плаценти і прееклампсії.

Симптоми, ознаки та діагностика

Результати фізикального обстеження корелюють з терміном гестації. Пренатальне УЗД, якщо воно проводиться, також визначає термін гестації.

Недоношена дитина маленька, зазвичай з масою тіла при народженні менше 2,5 кг, найчастіше має тонку блискучу рожеву шкіру, через яку легко помітні підшкірні вени. У дитини мало підшкірного жиру, волосся, слабкі хрящі зовнішнього вуха. Спонтанна рухова активність і м’язовий тонус знижені, і кінцівки не утримуються в положенні згинання, типовому для доношених новонароджених. У хлопчиків складчастість мошонки може бути слабо виражена, і яєчка не опущені в мошонку. У дівчаток малі статеві губи ще не прикриті великими. Розвиток рефлексів відбувається в різний час під час внутрішньоутробного розвитку. Рефлекс Моро починає з’являтися до 28— 32-му тижні гестації і добре викликається до 37-го тижня. Ладонный рефлекс починає викликатися на 28-му тижні і добре викликається до 32-го тижня. На 35-му тижні починає з’являтися шийний тонічний рефлекс, найбільш яскраво проявляється в 1 місяць після народження.

Ускладнення

Велика частина ускладнень пов’язана з дисфункцією незрілих органів і систем.

Легені. Продукція сурфактанту часто не достатня для запобігання спаназогастральный зонд і створюють ризик аспірації. Некротичний ентероколіт розвивається дуже часто.

Нирки. Функція нирок знижена, у тому числі концентраційна. Пізній метаболічний ацидоз і порушення росту можуть з’явитися наслідком нездатності незрілих нирок виводити пов’язані кислоти, які накопичуються при вигодовуванні сумішами з високим вмістом білка і в результаті росту кісток. Na і НС03 відсутні в сечі.

Метаболічні проблеми. Гіпербілірубінемія розвивається більш часто, іктеричність склер може розвинутися навіть при такому низькому рівні білірубіну в сироватці крові, як 10 мг/дл (170 мкмоль/л) у маленьких хворих незрілих новонароджених. Більш високий рівень білірубіну частково може бути пов’язаний неадекватним розвитком механізмів печінкової екскреції, включаючи недостатність захоплення білірубіну з крові, його кон’югації з печінки в білірубіндиглюкуронід та його екскреції в жовчні шляхи. Знижена рухова активність кишечника сприяє тому, що більша кількість билирубиндиглюкуронида деконъюгируется в просвіті кишечника ферментом бета-глюкуронидазой, в результаті чого збільшується реабсорбція незв’язаного білірубіну (кишково-печінкова циркуляція білірубіну). На противагу цьому раннє годування збільшує рухову активність кишечника і знижує реабсорбцію білірубіну і, отже, може значно знизити частоту і тяжкість фізіологічної жовтяниці. Рідко пізніше пережиму пуповини збільшує ризик значної гіпербілірубінемії, так як сприяє трансфузії великої кількості еритроцитів, таким чином збільшуючи руйнування еритроцитів і утворення білірубіну.

Прогноз і лікування

Прогноз розрізняється в залежності від наявності та тяжкості ускладнень, але зазвичай виживаність значно підвищується зі збільшенням терміну гестації і маси поділу альвеол і розвитку ателектазу, що призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому.

ЦНС. Діти, народжені до 34 тижнів гестації, мають неадекватну координацію смоктального і ковтального рефлексів і мають потребу в парентеральному харчуванні або зондовому годуванні. Незрілість дихального центру в підставі мозку призводить до епізодів апное. Апное може також бути наслідком під-глоткової обструкції (обструктивне апное). Два варіанти можуть поєднуватися (змішане апное).

Перивентрикулярный зародковий матрикс (ембріональні клітини, розташовані над хвостатим ядром на латеральній стінці бокових шлуночків, які виявляють тільки у плода) призводить до крововиливів, які можуть поширюватися в порожнину шлуночків (внутрішньошлуночкові крововиливи), інфаркти білої речовини в перивентрикулярной області (перивентрикулярна лейкомаляция) можуть також виникати внаслідок причин, не до кінця зрозумілих. Гіпотензія, неадекватна або нестабільна перфузія мозку і піки ПЕКЛО (наприклад, коли швидко внутрішньовенно вводять рідину) можуть сприяти інфарктів або крововиливів мозку.

Інфекції. Сепсис або менінгіт зустрічається приблизно в 4 рази частіше. Підвищена ймовірність розвитку інфекцій є наслідком використання постійних внутрішньосудинних катетерів та інтубації трахеї, наявності порушення цілісності шкірних покривів і значно зниженого рівня імуноглобулінів у сироватці крові.

Терморегуляція. У недоношених дітей виключно велике відношення поверхні тіла до маси. Тому, якщо дитина перебуває в середовищі з температурою нижче ніж нейтральна, він швидко втрачає тепло і має складності при підтримці температури тіла.

ШКТ. Маленький шлунок і незрілість смоктального і ковтального рефлексів перешкоджають годування через рот або тіла при народженні. У дітей з масою тіла при народженні між 1250 і 1500 м виживаність становить близько 95 %.

Лікування окремих захворювань проводиться також, як це обговорюється у відповідних розділах Керівництва. Загальний підтримуючий догляд найкраще забезпечується у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених або відділеннях спеціального догляду і включають уважне ставлення до підтримання відповідної температури з використанням кювезів з сервоконтролем; особлива увага приділяється миття рук до і після всіх контактів з пацієнтами. Необхідно постійно контролювати пацієнта на наявність епізодів апное, брадикардії, гіпоксемії до 34,5—35 тижнів гестації.

Слід заохочувати батьків відвідувати і взаємодіяти з дитиною так багато, як це дозволяє стан дитини.

Годування

Годування слід проводити через назогастральний зонд до того, як встановиться координація ссання, ковтання і дихання — близько 34 тижнів гестації, коли слід всіляко стимулювати грудне вигодовування. Більшість незрілих немовлят добре переносять грудне молоко, яке забезпечує їх поживними речовинами та факторами імунного захисту, відсутніми в сумішах на основі коров’ячого молока. У той же час грудне молоко не забезпечує достатнього надходження кальцію, фосфору і білка для новонароджених з дуже низькою масою тіла при народженні (тобто менше 1500 г), для яких слід їх додатково додавати в грудне молоко. Як альтернатива можуть використовуватися спеціальні суміші для недоношених дітей, які містять 20-24 ккал/унція (2,8— 3,ЗДж/мл).

В перші дні, якщо стан дитини не дозволяє дати достатню кількість рідини і калорій через рот або назогастральний зонд, для запобігання дегідратації і мальнутриции використовують внутрішньовенне введення 10 % розчину глюкози і електроліту. Постійне надходження грудного молока або суміші через назогастральний або назоеюнальный зонд може задовільно підтримувати споживання у маленьких хворих недоношених немовлят, особливо при наявності респіраторного дистрес-синдрому або в повторюваних епізодів апное. Годування починається невеликими порціями (наприклад, 1 -2 мл кожні 3-6 годин) для стимуляції ШКТ. Якщо переносимість хороша, обсяг і концентрація повільно збільшуються протягом 7-10 днів. У дуже маленьких немовлят або у критичному стані може знадобитися повністю парентеральне харчування через периферичний внутрішньовенний катетер або центральний катетер (чрез-шкірний або хірургічний спосіб постановки) до того моменту, як буде відзначена добра переносимість ентерального харчування.

Профілактика

Ризик дострокових передчасних пологів можна знизити, переконавшись, що у всіх жінок, особливо що відносяться до груп високого ризику, є доступ до ранньої і відповідної пренатальної допомоги, включаючи поради про важливість відмови від вживання алкоголю, куріння і заборонених препаратів. Використання спеціальних препаратів для запобігання передчасних пологів та забезпечення часу для введення глюкокортикоїдів для прискорення дозрівання легень.