Нетримання сечі у чоловіків і жінок: причини, обстеження, діагностика і лікування нетримання сечі у жінок і чоловіків

Зміст статті:

  • Причини нетримання сечі у чоловіків і жінок
  • Діагностика нетримання сечі
  • Обстеження нетримання сечі у жінок і чоловіків
  • Тести та дослідження при нетриманні сечі.
  • Лікування нетримання сечі у жінок і чоловіків
  • Загальні заходи.
  • Ургентне нетримання.
  • Нетримання напруги у жінок.
  • Хронічна затримка сечі.
  • Неусвідомлене нетримання сечі.


Причини нетримання сечі у чоловіків і жінок

Транзиторне нетримання сечі. Серед причин виникнення у чоловіків і жінок можливі:

  • інфекція,
  • атрофічний уретрит і вагініт,
  • лікарські препарати,
  • психічні порушення
  • поліурія,
  • обмеження рухливості,
  • запори .

Постійне нетримання сечі у жінок і чоловіків. Постійне нетримання сечі буває викликано порушенням нервових і м’язових механізмів. Ними зазвичай є:

  • підвищена або знижена активність детрузора,
  • неспроможність або обструкція внутрішнього отвору уретри,
  • дискоординація діяльності детрузора та уретрального сфінктера,
  • сфінктера або комбинацияфакторов.
  • Ці механізми можуть обумовлювати і деякі оборотні причини.

    Підвищена активність детрузора — часта причина ургентного нетримання сечі у літніх і молодих пацієнтів. Детрузор скорочується неадекватно у відповідь на часом незначне наповнення сечового міхура. Підвищена активність детрузора може бути ідіопатичної, а також результатом дисфункції лобного центру, переважної сечовипускання , обструкції внутрішнього отвору і проксимального відділу уретри. Гіперактивність зі зниженою скоротливою здатністю детрузора є одним з варіантів ургентного нетримання сечі, що характеризується імперативними позивами, почастішанням сечовипускання, гіпертрофії детрузора з формуванням трабекул в стінці сечового міхура, зниженням об’ємної швидкості потоку сечі, можливою затримкою сечовипускання, збільшенням об’єму залишкової сечі > 50 мл Цей варіант порушень може проявлятися симптомами простатиту у чоловіків і нетриманням сечі при напрузі у жінок.

    Обструкція внутрішнього отвору уретри — одна з причин нетримання в чоловіків, однак більшість чоловіків при наявності обструкції нетримання не мають. Її причиною найчастіше є доброякісна гиперплазиия передміхурової залози, рак передміхурової залози, стриктура уретри. У жінок подібна обструкція зустрічається рідко, але може виникнути внаслідок перенесеної операції з приводу нетримання або цистоцеле, яке призводить до деформації уретри при напрузі для здійснення сечовипускання. Обструкцію у чоловіків і жінок може викликати каловий завал сигмовидної і прямої кишки. При обструкції відбувається наростаюче хронічне позамежне перерозтягнення сечового міхура, гладка мускулатура якого втрачає здатність до скорочень, внаслідок чого міхур не спорожняється повністю, і відбувається переповнення. На початкових етапах обструкція може призводити до гіперактивності детрузора на тлі його гіпертрофії, ургентному нетримання сечі. Якщо настає декомпенсація скоротливої здатності детрузора, розвивається парадоксальна ішурія.

    Детрузор-сфинктерная диссинергия може викликати обструкцію нижніх сечових шляхів і парадоксальну ишурию. Її основою часто є ураження спинного мозку, яке перериває нервові шляху до Варолиеву мосту — до центру, який координує розслаблення уретрального сфінктера при скорочення детрузора. Замість того, щоб розслаблятися, коли детрузор скорочується, скорочується сфінктер, перекриваючи просвіт сечовипускального каналу. Цей процес також викликає утворення грубих трабекул, дивертикулів, деформацію сечового міхура, нагадує «різдвяну ялинку», з подальшим розвитком уретерогидронефроза і ниркової недостатності.

    Недостатність шийки сечового міхура і уретрального сфінктера — часта причина нетримання напруги у жінок. Вона зазвичай виникає внаслідок розтягування і атрофії м’язів тазового дна і внутритазовой фасції, які розвиваються в результаті повторних пологів, операцій на органах таза , вікових змін або їх комбінацій. В результаті шийка і дно сечового міхура опускаються, купуючи зайву рухливість, внутриуретральное тиск знижується. Нетримання сечі виникає, коли внутриуретральное тиск стає нижче внутрішньоміхурового. У чоловіків така форма нетримання сечі виникає внаслідок пошкодження уретрального сфінктера при радикальній простатектомії.

    Недостатня скоротлива здатність детрузора може викликати затримку сечі і парадоксальну ишурию, що становить близько 5 % всіх випадків нетримання. Причиною може бути пошкодження спинного мозку або нервових сплетень, иннерви-рующих сечовий міхур , різними нейропатіями, або іншими нервовими порушеннями .

    Антихолінергічні препарати опіати значно знижують скоротність детрузора, його активність детрузора може прогресивно зменшуватися у чоловіків з хронічною інфравезікальной обструкцією, при цьому гіпертрофований детрузор поступово заміщується сполучною тканиною, що перешкоджає повному випорожненню сечового міхура навіть після ліквідації обструкції. Причини аналогічних змін у жінок зазвичай бувають не ясні. У літніх жінок зниження скоротливої здатності детрузора може мати місце, але бути менш вираженим.

    Функціональні порушення особливо в літньому віці рідко, але можуть сприяти встановленим нетримання.

    Діагностика нетримання сечі

    Більшість пацієнтів самі, як правило, соромляться згадувати про нетриманні сечі, але можуть розповісти про близьких симптомах. Тому всім дорослим пацієнтам слід ставити конкретне питання про нетриманні сечі. Не слід вважати, що нетримання сечі безповоротно лише тому, що довгостроково існує. Слід диференціювати гіперактивність детрузора і поллакиурию, обумовлену хронічної ретенцией сечі в сечовому міхурі.

    Слід звертати увагу на динаміку появи і розвитку симптомів нетримання сечі, характер сечовипускання, функцію кишечника, застосування лікарських засобів, акушерсько-гінекологічний анамнез перенесених операціях на органах тазу. Щоденник спонтанного сечовипускання пацієнта може допомогти в уточненні причин порушень. Для його складання сам пацієнт або доглядає персонал протягом 48-72 год відзначають час кожного сечовипускання, об’єм виділеної сечі, уточнюють кожен епізод нетримання по відношенню до роду діяльності і під час сну. Кількість втраченої сечі може бути оцінено якісно або кількісно — прокладочными тестами .

    Якщо обсяг більшості нічних сечовипускань набагато менше функціональної ємності сечового міхура , причина нетримання сечі буває пов’язана зі сном або з порушенням функції сечового міхура. Серед чоловіків з обструктивними симптомами , кожен третій страждає гіперактивністю детрузора без інфравезікальной обструкції. Ургентность або імперативний позив, а також раптове мимовільне сечовипускання без попереднього позиву або без попереднього підвищення внутрішньочеревного тиску зазвичай вказують на гіперактивність детрузора.

    Обстеження нетримання сечі у жінок і чоловіків

    Воно повинно переслідувати мету виявлення неврологічних, тазових розладів, а також змін простати при ректальному дослідженні. Якщо підозрюють функціональне нетримання сечі із-за обмежень пересування хворого, оцінюють його здатність пересуватися. Неврологічне обстеження повинно включати оцінку психічного статусу, ходу і функцію нижніх кінцівок, а також уточнення симптомів периферичної або вегетативної нейропатії, включаючи ортостатичну гіпотензію. Область шиї і верхні кінцівки повинні бути перевірені для виключення симптомів шийного спондилоза або стенозу хребетного каналу, ознак деформацій, втягнення і попередніх оперативних втручань, особливостей оволосіння, характерних для неврологічних уражень.

    Іннервація сфінктера уретри, який як і анальний, іннервується одними і тими ж корінцями, може бути перевірена шляхом оцінки перинеальной чутливості, довільних скорочень анального сфінктера ; анального «мигального» рефлексу , рефлекторних скорочень анального сфінктера при подразненні шкіри перинеальной області та бульбокавернозного рефлексу — скорочень анального сфінктера при тиску на головку статевого члена або клітора. Однак, відсутність цих рефлексів не обов’язково є ознакою патологічного процесу, а їх наявність не виключає зниження збудливості детрузора.

    Піхвове дослідження малого тазу у жінок може виявити атрофічний кольпіт і уретрит, підвищену мобільність уретри і слабкість м’язів тазового дна. Для атрофічного кольпіту характерна бліда, стоншена слизова піхви з втратою складок. Підвищена мобільність уретри може бути виявлена при кашлі, коли задня стінка піхви фіксована дзеркалом. Цистоцеле, ентероцеле, ректоцеле, або випадання матки припускають слабкість м’язів тазового дна . Коли протилежна стінка фіксована дзеркалом, випинання передньої стінки піхви у вигляді міхура вказує на цистоцеле, задній — характерно для ректо – або ентероцеле. Слабкість м’язів тазового дна за винятком великого випадаючого цистоцеле не може бути причиною нетримання сечі.

    Пальцеве ректальне дослідження може виявити копростаз, новоутворення прямої кишки, гемороїдальні вузли, а у чоловіків — новоутворення простати. Ступінь збільшення передміхурової залози повинна бути відзначена, хоча вона погано корелює з тяжкістю інфравезікальной обструкції. Пальпація і перкусія над лоном з метою уточнення верхньої межі сечового міхура мають більше значення при гострій затримці сечовипускання.

    При підозрі на стресове нетримання сечі діагностичний тест чутливий і специфічний > 90 %. Сечовий міхур повинен бути повним. Пацієнт сидить вертикально або майже вертикально з розведеними ногами, розслабленими м’язами промежини і кашляє енергійно 1 раз. Одномоментне підтікання сечі, яке починається і зупиняється з кашлем, підтверджує стресове нетримання сечі. Відстрочене або постійне підтікання сечі після одноразового каш-лівого поштовху передбачає гіперактивність детрузора, спровоковану кашлем. При стресовому нетриманні для підняття уретри у піхву слід ввести 1-2 пальця. Припинення нетримання сечі при цьому свідчить про можливе позитивному ефекті оперативної корекції. Результат може бути хибно-позитивних, якщо пацієнт відчуває сильний позив до сечовипускання, або хибно-негативних, якщо пацієнт не розслабляється, сечовий міхур наповнений недостатньо, кашель слабкий, або у жінки є велика цистоцеле. В останньому випадку тест слід повторити в положенні лежачи на спині з вправленным цистоцеле.

    Тести та дослідження при нетриманні сечі.

    У плані обстеження необхідні загальноклінічний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі, визначення сечовини та креатиніну плазми крові. Крім того, необхідно досліджувати рівень глюкози і Са плазми крові, якщо має місце поліурія, а також електроліти крові, якщо пацієнт загальмований, та вітамін В12, якщо клінічні дослідження припускають нейропатію.

    Обсяг залишкової сечі може бути визначений катетеризацією або ультрас-нографией. Залишковий обсяг плюс об’єм сечовипускання складають повну ємність сечового міхура і допомагають оцінити проприоцептивную іннервацію сечового міхура. Обсяг залишкової сечі < 50 мл є нормальним; < 100 мл може зустрічатися у хворих старше 65, у більш молодих пацієнтів він є ознакою захворювання; залишкова сеча в кількості > 100 мл може бути ознакою зниженої активності детрузора або інфравезікальной обструкції.

    Уродинамічні дослідження показано, коли клінічні дані і вищезгадані тести не характерні, або коли розлади функції нижніх сечових шляхів повинні бути чітко визначені перед операцією. Цистометрія може допомогти діагностувати ургентне нетримання сечі. При цьому, як правило, сечовий міхур вміщує менше 300 мл, виникає імперативний позив і неконтрольоване скорочення детрузора, ургентне нетримання сечі. Порушення чутливості сечового міхура досліджують при наповненні холодним розчином, тести з бетанэхолом і крижаною водою застосовують для провокації скорочень детрузора.

    Вимірювання і реєстрація об’ємної швидкості потоку сечі дозволяє діагностувати инфравезикальную обструкцію у чоловіків. Її величини залежать від вихідного об’єму сечового міхура, але величина максимальної об’ємної швидкості потоку сечі <12 мл/с при випущеному обсязі 200 мл і уповільненому сечовипусканні змушують думати про інфравезікальной обструкції або зниженої активності детрузора. Швидкість >12 мл /с виключає обструкцію і може підтверджувати гіперактивність детрузора. Напруження м’язів передньої черевної стінки при сечовипусканні підтверджує недостатню скорочувальну здатність детрузора, можливість післяопераційної затримки сечі. При цистометрія реєструють криві обсягу-тиску, оцінюють збудливість і скоротливу здатність детрузора. Електроміографію м’язів промежини застосовують для оцінки порушень іннервації і функції уретрального сфінктера. При уроди-намических дослідженнях можуть бути виміряні величини тиску в уретрі, і прямій кишці. Одночасна реєстрація кривих тиску потоку в ході микционной цистоуретрографии допомагає в оцінці скоротливої здатності детрузора, спроможності шийки сечового міхура і координації діяльності детрузора та уретрального сфінктера. Для цього потрібні підготовлені спеціалісти та спеціальне обладнання.

    Інші тести можуть бути показані при гематурії, при підозрі на рак сечового міхура.

    Лікування нетримання сечі у жінок і чоловіків

    Специфічні причини піддаються лікуванню, препарати, які можуть викликати або посилити нетримання сечі, скасовують або змінюють режим дозування. Інші види лікування нетримання сечі, залежать від типу нетримання. Незалежно від типу і причини деякі загальні заходи зазвичай корисні.

    Загальні заходи.

    Певний ефект може дати поведінкова терапія. Пацієнти можуть самостійно здійснювати тренування сечового міхура для зміни звичок сечовипускання із зміною режиму вживання рідини. Вона включає сечовипускання, регламентоване за часом під час неспання. «Заплановане» сечовипускання застосовують у розумово неповноцінних інтелектуально знижених пацієнтів. При цьому персонал кожні 2 год цікавиться є позив до сечовипускання, мокрі вони або сухі. Щоденник пацієнта допомагає встановити, як часто виникає необхідність спорожнення, який обсяг виділеної сечі відповідає відчуттю повного сечового міхура. Пацієнтам рекомендують обмежити А щ вживання рідини в певний час, уникати прийому рідини, що володіє сечогінним ефектом, випивати достатню кількість рідини в день, оскільки в умовах відносної олігурії різко концентрована сеча може дратувати сечовий міхур.

    При стресовому нетриманні можеі бувають ефективні вправи для тазових м’язів. Пацієнт повинен навчитися напружувати тазові м’язи, залишаючи розслабленими м’язи стегон, черевного преса і сідниць. Слід утримувати скорочення м’язів протягом 10 с, потім розслаблення протягом 10 с і так по 10-15 разів двічі на день. У жінок старше 75 років лікування настає у 10-25 % спостережень, поліпшення — ще у 40-50 %, особливо при наявності чіткої мотивації на покращення, чіткому дотриманні методики, наявності детальних письмових інструкцій лікаря і його постійному спостереженні. Електростимуляція м’язів тазового дна — автоматизована версія вправ Kegel, вона дозволяє дією електричного струму пригнічувати гіперактивність детрузора і викликати скорочення тазових м’язів. Її переваги — можливість виборчих впливів на «потрібні» тазові м’язи. За ефективністю вона близька до поведінкової терапії.

    Пацієнти з обмеженою рухливістю або дефектами мотивації з успіхом користуються портативним мочеприемником. Деякі застосовують гігроскопічні прокладки або спеціальні предмети натільної білизни. Вони можуть значно поліпшити якість життя пацієнтів та допомогти особам, які доглядають за ними. Проте ними не можна замінити заходи, спрямовані на усунення або запобігання прогресування нетримання сечі, ці пристрої і пристосування повинні своєчасно замінюватись щоб уникнути інфекційно-запальних змін шкіри і нижніх сечових шляхів.

    Медикаментозне лікування нетримання сечі буває ефективно. Воно включає антихолінергічні і антимускариновые засоби, які розслаблюють детрузор, і агоністи альфа-адренорецепторів, які підвищують тонус сфінктера. Естрогени застосовують місцево для лікування атрофічного уретриту у жінок, антагоністи альфа-адренорецепто-рів і інгібітори 5-альфаредуктазы слід призначати для лікування інфравезікальной обструкції у чоловіків з ургентним нетриманням сечі.

    Ургентне нетримання.

    Метою лікування є зменшення гіперактивності детрузора. Його слід починати з поведінкової терапії, вправ Kegel, і вироблення навичок розслаблення. Бувають необхідні і призначення ліків, і періодична самока-тетеризация. Крім того, застосовують стимуляцію крижового сплетення, внутрішньопухирні методи лікування та оперативні втручання.

    Поведінкова терапія як тренування сечового міхура допомагає пацієнтам терпіти і в кінцевому підсумку, пригнічуючи скорочення детрузора, спорожняти сечовий міхур рідше. Інтервали між сечовипусканнями, до яких слід прагнути хворому, поступово подовжуються, щоб поступово пригнічувати гіперактивність детрузора. Методики розслаблення можуть поліпшити емоційні і фізичні реакції на імперативні позиви до сечовипускання. Розслаблення, залишаючись на місці стоячи або сидячи замість того, щоб бігти в туалет, і відпрацьоване напруга м’язів тазового дна може допомогти пацієнтам пригнічувати імперативні позиви до сечовипускання.

    Медикаментозне лікування нетримання сечі повинно доповнювати, а не замінювати поведінкову терапію. Для лікування зазвичай застосовують:

    • оксибутинін,
    • толтеродин,
    • існують і інші препарати.

    Вони є пероральними антихолінергічними і анти-мускариновими засобами, які здатні пригнічувати прояви ургентністю.

    Оксибутинін, що володіє швидким початком дії, може використовуватися профілактично, якщо нетримання сечі виникає в певний час. Комбінації препаратів, які можуть збільшити їх ефективність, але при цьому підвищуються частота і вираженість і несприятливих побічних ефектів, що істотно обмежує цей підхід.

    Стимуляція крижового сплетення показана хворим з важким ургентним нетриманням, резистентним до поведінкової та медикаментозної терапії. Під впливом електростимуляції настає пригнічення центральної чутливості до аферентні імпульсів від сечового міхура. Лікування починають з черезшкірної стимуляції нервового сплетення протягом не менше 3 днів, у разі позитивного ефекту, в крижову область оперативним шляхом імплантують спеціальні електроди для перманентної нейростимуляції. Більш прийнятним є метод нейромодуляции, що передбачає черезшкірне роздратування малогомілкового нерва.

    Використовують внутрішньопухирні інстиляції капсаїцину або його аналога резинфератоксина, коли ургентне нетримання сечі є результатом ушкодження спинного мозку та інших порушень ЦНС. Це лікування десенсибилизирует аферентні С-волокна сечового міхура, відповідальні за його рефлекторне випорожнення. Альтернативою може служити ін’єкція ботулінічного токсину безпосередньо в товщу детрузора.

    Періодична самокатетеризация показана при зниженої скоротливої здатності детрузора, і хворий не може скоординувати підвищення черевного тиску з розслабленням сфінктера. Оперативні втручання — останній засіб, який застосовують частіше у молодих пацієнтів з тяжким ургентним нетриманням сечі, резистентним до інших видів лікування. В якості паліативного засоби збільшення об’єму сечового міхура застосовують ендоскопічну миотомию детрузора. Найбільш поширена збільшує цистоплатика, при якій ділянку кишки вшивають в сечовий міхур для збільшення його обсягу. В силу незворотності метод оперативного лікування вибирають строго індивідуально з урахуванням характеру порушень, фізичних обмежень та уподобань пацієнта.

    Нетримання напруги у жінок.

    Лікування включає тренування сечового міхура, вправи Kegel. Можуть бути необхідні лікарські препарати та інші процедури, та оперативне лікування, у жінок нерідко і обтурирующие пристрої, що запобігають нетримання. Також лікування в цілому спрямоване на усунення неспроможності шийки сечового міхура і уретрального сфінктера, але включає і терапію ургентного нетримання, якщо є детрузорная гіперактивність. Позитивний ефект можуть надати відмову від важких фізичних зусиль, що обумовлюють нетримання, а також зниження маси тіла в осіб, які страждають ожирінням.

    Лікарські препарати включають:

  • псевдоефедрин, який може бути ефективний у жінок з неспроможністю шийки сечового міхура;
  • іміпрамін, який застосовують і при змішаному нетриманні, і стресовому, і ургентному,
  • дулоксецин,
  • якщо нетримання напруги виникає внаслідок атрофічного уретриту, ефективні естрогени місцево.
  •  

    Оперативне лікування нетримання напруги у жінок та інші процедури дозволяють сподіватися на успіх, коли неінвазивне лікування неефективно. Фіксацію шийки сечового міхура застосовують при корекції гіпермобільності уретри. Слінгові операції, ін’єкції періуретральних наповнювачів, імплантацію штучного сфінктера застосовують для корекції його недостатності. Вибір залежить від можливостей лікувального закладу, лікарського досвіду, побажань пацієнта і можливостей хворого перенести оперативне втручання.

    Спеціальні обтурирующие пристрої можуть застосовуватися у літніх жінок із стресовим нетриманням в поєднанні з випаданням сечового міхура і матки або без нього, якщо високий ризик оперативної корекції або якщо попередня one – Л щ рація з приводу нетримання напруги була неефективна. Вводяться в піхву спеціальні маткові кільця піднімають шийку сечового міхура, виправляють везикоуретральный кут і підвищують уретральне опір,відтісняючи уретру від лонного симфізу. Існують аспирационые ковпачки для зовнішнього отвору уретри, змінні интрауретральные пробки, обтурирующие пристрої, що встановлюються за допомогою аплікатора і интравагинальные підтримують протези для шийки сечового міхура.

    Хронічна затримка сечі.

    Лікування хронічної затримки сечі залежить від причини інфравезікальной обструкції, зниження скоротливої здатності детрузора або їх поєднання.

    Інфравезікальна обструкція, викликана ДГПЗ або раком простати, вимагає медикаментозного або оперативного лікування; обструкція викликана стриктурой уретри — бужування, ендоскопічної уретротомии або стентування уретри. При цистоцеле у жінок воно може бути зменшено оперативним шляхом, вправлене з використанням маткових кілець. Виникнення цистоцеле після операції вимагає зняття швів з одного боку або адгезиолизиса уретри. Якщо цьому сприяє гіпермобільність уретри, необхідно виконати суспензійну підтримку шийки сечового міхура.

    Знижена активність детрузора вимагає спорожнення і дренування сечового міхура шляхом катетеризації, залишення постійного уретрального катетера, іноді періодичної самокатетеризации. Для відновлення функції сечового міхура може знадобитися кілька тижнів дренування. Іноді, особливо у неврологічних хворих при неповному і неефективне відновлення використовують прийоми підсилюють спорожнення: повторне сечовипускання, прийоми Valsalva, тиск над лоном [прийом Crede’s] під час сечовипускання. Повна відсутність ефекту вимагає періодичної самокатетеризации, постійного застосування уретрального катетера або надлобкового дренування. Для профілактики ІМП у хворих, які застосовує періодичну самокатетеризацию і постійний уретральний катетер, можливо профілактичне застосування антибіотиків.

    Додатковим лікуванням, яке може стимулювати скоротність детрузора і відновити сечовипускання, є електростимуляція, застосування антихолінестеразних засобів і холиномиметиков.

    Неусвідомлене нетримання сечі.

    Хворим можуть бути необхідні гігроскопічні прокладки, спеціальні предмети натільної білизни і періодична самокатетеризация. Постійні уретральні катетери — метод вибору для пацієнтів, які не можуть дійти до туалету, тим, у кого є затримка сечовипускання, і немає можливості самокатетеризации. Постійний катетер не рекомендують при ургентному нетриманні, тому що він може рефлекторно посилити скорочення детрузора. Якщо катетер необхідний, слід застосовувати тонкий катетер з невеликим балоном, щоб мінімізувати роздратування слизової, рефлекторні імперативні позиви і підтікання сечі крім катетера. Якщо подальша реабілітація перспективна, для чоловіків, переважні катетери-презервативи, які зменшують ризик ІМП, однак вони можуть викликати мацерацію шкіри статевого члена. Обмеження рухливості пацієнта вимагає профілактики мацерації шкіри. При збереженні мимовільних скорочень детрузора можуть бути застосовані м-холіноблокатори.