Перитонеальний діаліз – доступ, ускладнення, прогноз і лікування перитонеального діалізу

Зміст статті:

  • Доступ.
  • Ускладнення перитонеального діалізу.
  • Прогноз при перитонеальному діалізі.

При перитонеальному діалізі використовують очеревину як природну водопроникну мембрану, через яку можуть зрівноважитися концентрації розчинених речовин і води. Перитонеальний діаліз фізіологічно менш стресовий, ніж гемодіаліз, не вимагає судинного доступу, може бути виконаний будинку і дозволяє пацієнтам набагато більшу гнучкість. Однак метод потребує набагато більшої зацікавленості пацієнта.

Із загального передбачуваного вісцерального об’ємного кровотоку 1200 мл/хв приблизно 70 мл/хв мають контакт з очеревиною, таким чином, врівноваження концентрацій розчиненої речовини відбувається значно повільніше, ніж при гемодіалізі. Оскільки кліренс розчиненої речовини і води — функція часу контакту з очеревиною, а перитонеальний діаліз проводять майже безперервно, то ефективність щодо термінів видалення розчиненої речовини еквівалентна такий при гемодіалізі.

Загалом, диализат вводять через катетер у черевну порожнину, залишають на певний термін і потім видаляють. При використанні техніки двох пакетів пацієнту евакуюють рідина, введену в черевну порожнину, в один пакет і потім вводять рідину з іншого мішка в черевну порожнину.

Безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз зазвичай використовують із-за простоти виконання і відсутність необхідності апаратної підтримки. Зазвичай дорослий пацієнт використовує 2-3 л диализата 4-5 разів на добу; диализат залишають на 4 год протягом дня і на 8-12 год вночі. Розчин видаляється вручну. Промивання інфузійної частини до заповнення диализатом зменшує ризик перитоніту.

Безперервний циклічний перитонеальний діаліз використовує тривалий період роботи диализата в черевній порожнині вдень і 3-6 нічних циклів обміну, виконуваних автоматичним пристроєм. У пацієнтів є більше вільного часу протягом дня, але важке обладнання обмежує нічну рухливість. Деякі пацієнти потребують комбінації НАПД і НЦПД для досягнення адекватних клиренсов.

Інтермітуючий перитонеальний діаліз може бути ручним або автоматизованим. Ручний ІПД є найпростішим, досягає самого високого кліренсу і особливо корисний у лікуванні гострої ниркової недостатності. Дорослим 2-3 л диализата, нагрітого до 37 °С, вводять протягом 10-15 хв, залишають в черевній порожнині протягом 30-40 хв і видаляють приблизно за 10-15 хв. Багаторазові цикли можуть бути необхідні протягом 12-48 ч. Автоматизований ІПД використовує систему, яка періодично виконує введення і видалення диализата. Автоматизований ІПД зазвичай налаштовується на час сну, і лікування проводиться, коли пацієнт спить.


Доступ.

Перитонеальний діаліз вимагає внутрибрюшинного доступу, зазвичай через м’який силіконовий або пористий поліуретановий катетер. Катетер може бути поставлений в операційній під контролем зору або лапароскопа або в палаті наосліп через троакар. Більшість катетерів включають в себе синтетичну поліефірну тканинну манжету, яка дозволяє їм вростати в шкіру або преперитонеальную фасцію, що сприяє водонепроникності і бактеріальної ізоляції і запобігає проникненню мікроорганізмів вздовж каналу катетера. Інтервал в 10-14 днів між імплантацією катетера і його використанням покращує загоєння і зменшує частоту ранньої витоку диализата. Катетери з подвійною манжетою краще, ніж з однієї манжетою. Крім того, каудально спрямований вихідний катетер знижує частоту інфекційних ускладнень вихідного тракту.

Як тільки катетер готовий до використання, виконують перитонеальний эквилибрационный тест, при якому диализат, віддалений після 4 год роботи, аналізується та порівнюється з сироваткою, для визначення кліренсу розчинених речовин. Дана процедура допомагає визначити транспортні характеристики очеревини пацієнта, необхідну дозу діалізу і найбільш відповідну техніку. У цілому адекватність діалізу визначається за щотижневому KT/V >2,0 [де До — кліренс сечі, Т — час діалізу, і V — об’єм розподілу сечовини ] і щотижневому кліренсу креатиніну >50 л/год на 1,73 м2 площі поверхні тіла.

Ускладнення перитонеального діалізу.

Найважливішими і частими ускладненнями є перитоніт та інфекції місця виходу катетера. Симптоми перитоніту включають біль у животі, каламутну перитонеальну рідину, лихоманку, нудоту і болючість при пальпації. Діагноз заснований на фарбуванні за Грамом, бактеріологічному дослідженні перитонеальній рідині та підрахунку лейкоцитарної формули. Забарвлення за Грамом часто не допомагає діагнозу, але культури позитивні у понад 90 % випадків. Приблизно в 90 % випадків також є більше 100 клітин/мкл, зазвичай нейтрофілів. Негативні культури і кількість лейкоцитів менше 100/мкл не виключають перитоніт. Вони можуть бути обумовлені попередньою антибіотикотерапією, інфікуванням каналу або місця виходу катетера або дослідженням дуже невеликої кількості перитонеальній рідині. Лікування перитонеального діалізу починають з комбінації цефалоспоринів першого або третього покоління або аміно-глікозиду. Підбір препаратів надалі заснований на результатах бактеріологічного дослідження перитонеальній рідині. Анти-биотикотерапию зазвичай призначають внутрішньовенно або інтраперитонеально при перитоніті і всередину при інфікуванні каналу або місця виходу катетера.

Інфікування місця виходу катетера проявляється болем по ходу або в області виходу катетера поряд з утворенням кірок і почервонінням. Діагноз є клінічним. Лікування інфекції без дренажу проводять місцевими антисептиками ; у противному разі застосовують цефалоспорини першого покоління або пеніциліни, стійкі до пеніцилінази.

Прогноз при перитонеальному діалізі.

У більшості випадків перитоніт піддається попередньої антибіотикотерапії, але якщо перитоніт викликане стафілококами або грибами необхідно і видалення катетера. Загальна 5-річна виживаність пацієнтів з перитонеальним діалізом порівнянна з виживаністю пацієнтів гемодіалізу.